Evropská studie o predikci výsledku u pacientů s idiopatickým normálním tlakovým hydrocefalem

Studijní zázemí:

Výběr pacientů s idiopatickým hydrocefalem normálního tlaku (INPH) pro shunting zůstává obtížný. Připravované pokyny pro diagnostiku a léčbu INPH uvádějí, že neexistuje žádný uznávaný standard pro klinický obraz, výsledky zobrazování a různé testy, které poskytují informace o dynamice mozkomíšního moku 1. Hebb a Cusiamo nedokázali najít jediný test, který by spolehlivě předpovídal výsledek po shuntu v jejich systematickém přehledu INPH 2. Aby bylo možné správně vyhodnotit prediktivní hodnotu diagnostických testů pro výsledek shuntu, měli by všichni pacienti podstoupit shunt bez ohledu na výsledky testu. Tuto podmínku splnilo pouze několik studií vytvořených za účelem zkoumání diagnostické spolehlivosti testů dynamiky CSF. Společným zjištěním těchto studií bylo, že prediktivní hodnota pozitivního testu byla vysoká, ale negativní prediktivní hodnoty byly neuspokojivě nízké.

V holandské studii hydrocefalu s normálním tlakem, která zahrnovala 101 pacientů, byly pozitivní a negativní prediktivní hodnoty lumbální infuze s konstantním průtokem 92 % a 34 % pro dávku 18 mmHg/ml/min a 100 % a 27 % pro dávku 24 3. Externí lumbální drenáž CSF po dobu 4 dnů vedla k pozitivním a negativním prediktivním hodnotám 87 % a 36 % 4. Prediktivní hodnota kohoutkového testu mozkomíšního moku, který uvedl Wikkelso et al v roce 1986, byla 100 % pro pozitivní a 45 % pro negativní test 5 Dalším parametrem dynamiky CSF je elastance, kterou lze vyjádřit objemovým indexem tlaku (PVI). Ve skupině 30 pacientů s NPH vysokou elastancí, tj. nízkým PVI, byl nejlepším prediktorem výrazné a rychlé redukce velikosti komor po shuntu 6.

Jedním z hlavních problémů je, zda se falešně negativní testy většinou vyskytují ve stejné populaci. U těchto pacientů nemusí být INPH způsobeno ani tak poruchou cirkulace CSF, ale parenchymálním onemocněním. Z našich klinických zkušeností se domníváme, že různí pacienti mají falešně negativní testy, často se setkáváme s případy s pozitivním tap testem a negativním infuzním testem nebo naopak. To také ukazuje studie Kahlona et al. kteří provedli infuzní test a tap test u 68 pacientů s podezřením na NPH. Oba testy se shodovaly pouze u 45 % a oba byly negativní u 31 % pacientů 7.

Důležitým nedostatkem všech dosavadních studií INPH je dosti omezený počet pacientů a „směšování“ pacientů s idiopatickou NPH (primární NPH) s těmi se známou příčinou (sekundární NPH), jako je trauma, subarachnoidální krvácení a mrtvice. považováno za multifaktoriální stav s poruchou cirkulace CSF a také parenchymálními abnormalitami u zranitelné populace s velkým množstvím komorbidit. Vzhledem k mnoha výsledným proměnným potřebuje studie predikce výsledku velký počet pacientů s INPH. Až na několik výjimek byly předchozí studie o dynamice CSF v INPH provedeny v jednotlivých vysoce kvalitních institucích. Musíme také prokázat, že stejných nebo dokonce lepších výsledků lze dosáhnout s mezinárodní spoluprací, která zajistí vyšší počty pacientů. Proto hodláme provést velkou evropskou multicentrickou studii o INPH zahrnující nejméně 200 pacientů. Všichni tito pacienti dostanou stejný shuntový systém a budou sledováni standardizovaným protokolem využívajícím primární a sekundární měření výsledku NPH. Kvůli přetrvávajícím sporům ohledně vhodného otevíracího tlaku shuntu a mnoha problémům s nadměrným a nedostatečným odvodněním po vložení shuntu jsme zvolili programovatelný ventil Codman Hakim 8.

STUDIJNÍ CÍLE

Zjistit především senzitivitu, specificitu, pozitivní a negativní prediktivní hodnotu rezistence k odtoku CSF (Rout) a CSF-Tap-Test pro predikci efektu shuntové operace u pacientů s idiopatickou NPH (INPH) prospektivním " zaslepená“ potvrzující studie.

Sekundárně bude vyhodnocena prediktivní hodnota biochemických markerů elastance a CSF u stejné populace.

Dále, prediktivní hodnota dalších testů, jako je rCBF a vaskulární rezervní kapacita (PET nebo SPECT), MR vyšetření (tj. fMRI, MRS a/nebo difuzní zobrazení tenzorů atd.), kontinuální drenáž CSF, analýzy B-vlny a další vyšetření lze hodnotit spoluprací mezi jednotlivými centry.

Obecný design studie:

Prospektivní „zaslepená“ konfirmační studie nejméně 200 po sobě jdoucích pacientů s INPH splňujících klinická a radiologická kritéria pro zařazení a vyloučení. Pacienti budou zahrnuti během období 2 let 20 nebo více centry, z nichž každé zaregistruje alespoň 5 pacientů ročně. Všichni pacienti ve studii dostanou ventrikulo-peritoneální zkrat pomocí programovatelného ventilu Codman.

Po zařazení, ale před operací budou provedeny 4 povinné testy. Změříme odpor k odtoku CSF (Rout) a intrakraniální elastanci, provedeme CSF-Tap-Test a stanovíme biochemické markery CSF. Ošetřovatelé jsou pro tyto výsledky zaslepeni. Rout a výsledky tap testu jsou primární vyšetřování.

Volitelné testy jako rCBF a vaskulární rezervní kapacita (PET nebo SPECT), MR vyšetření (tj. Před operací bude také provedena fMRI, MRS a/nebo difuzní zobrazení tenzoru), kontinuální drenáž CSF a analýza B-vlny. Počet pacientů zahrnutých do studie volitelného testu by měl být alespoň 30, aby se kvalifikovali pro záznam dat do databáze.

Pacienti jsou hodnoceni baterií skládající se ze škály handicapu (upravená Rankinova škála) a 7 testů, které měří chůzi, kognitivní funkce a funkci močového měchýře, před a 3 a 12 měsíců po operaci nebo zavedení funkčního zkratu. Pacienti jsou také kontrolováni jeden měsíc po operaci, aby byla zajištěna účinnost zkratu.

Změny klinických příznaků a invalidity po operaci korelují s výsledky povinných a nepovinných testů. Primárními ukazateli výsledku jsou rozdíly mezi předoperačním a 12měsíčním skóre v Rankinově škále a kombinované škále NPH. Ty budou korelovány s výsledky dvou primárních vyšetření, rezistence vůči odtoku CSF (mmHg/ml/min) a CSF Tap Test (% změny).

Údaje o pacientech budou elektronicky ukládány do webové centrální databáze pomocí speciálního systému zabezpečení dat pro přenos dat. Přístup k databázi bude poskytován prostřednictvím oficiální domovské stránky chráněné certifikovaným mechanismem autenticity na základě uživatelského jména/hesla.