Estudo Europeu sobre Previsão de Resultados em Pacientes com Hidrocefalia de Pressão Normal Idiopática

Histórico do estudo:

A seleção de pacientes com hidrocefalia de pressão normal idiopática (INPH) para shunting permanece difícil. As próximas diretrizes para o diagnóstico e tratamento da HPNI afirmam que não há um padrão aceito para a apresentação clínica, os resultados de imagem e os vários testes que fornecem informações sobre a dinâmica do LCR 1. Hebb e Cusiamo não conseguiram encontrar um único teste que preveja com segurança resultado após shunting em sua revisão sistemática de INPH 2. Para avaliar adequadamente o valor preditivo dos testes diagnósticos para o resultado do shunting, todos os pacientes devem receber um shunt independentemente dos resultados do teste. Apenas alguns estudos criados para examinar a confiabilidade diagnóstica dos testes de dinâmica do LCR preencheram essa condição. O achado comum desses estudos foi que o valor preditivo de um teste positivo era alto, mas os valores preditivos negativos eram decepcionantemente baixos.

No Dutch Normal Pressure Hydrocephalus Study, contendo 101 pacientes, os valores preditivos positivo e negativo da infusão de fluxo constante lombar foram 92% e 34% para uma rota de 18 mmHg/ml/min e 100% e 27% para uma rota de 24 3. A drenagem externa do LCR lombar por 4 dias resultou em valores preditivos positivos e negativos de 87% e 36% 4. O valor preditivo do teste de punção do líquido cefalorraquidiano relatado por Wikkelso et al em 1986 foi de 100% para positivo e 45% para um teste negativo 5 Outro parâmetro da dinâmica do LCR é a elastância que pode ser expressa pelo índice de volume de pressão (PVI). Em um grupo de 30 pacientes com NPH com alta elastância, ou seja, baixo PVI, foi o melhor preditor de redução acentuada e rápida do tamanho ventricular após o shunt 6.

Uma das principais questões é se os testes falso-negativos ocorrem principalmente na mesma população. Nesses pacientes, o INPH pode ser causado não tanto por um distúrbio da circulação liquórica, mas por uma doença parenquimatosa. Pela nossa experiência clínica, pensamos que diferentes pacientes têm testes falsos negativos, frequentemente encontramos casos com teste de torneira positivo e teste de infusão negativo ou o inverso. Isso também é mostrado no estudo de Kahlon et al. que realizaram um teste de infusão e um teste de toque em 68 pacientes com suspeita de HPN. Ambos os testes concordaram em apenas 45% e ambos foram negativos em 31% dos pacientes 7.

Uma desvantagem importante de todos os estudos de INPH até agora é o número bastante limitado de pacientes e a "mistura" de pacientes com NPH idiopática (NPH primária) com aqueles de causa conhecida (NPH secundária), como trauma, hemorragia subaracnoide e acidente vascular cerebral. considerada uma condição multifatorial com distúrbio da circulação do LCR, bem como anormalidades parenquimatosas em uma população vulnerável com muitas comorbidades. Devido às muitas variáveis ​​de resultado, um estudo sobre a previsão do resultado precisa de um grande número de pacientes com HPNI. Com algumas exceções, estudos anteriores sobre a dinâmica do CSF ​​no INPH foram conduzidos em instituições únicas de alta qualidade. Também temos que demonstrar que resultados iguais ou até melhores podem ser obtidos com a cooperação internacional, proporcionando maior número de pacientes. Portanto, pretendemos conduzir um grande estudo europeu multicêntrico sobre HPNI incluindo pelo menos 200 pacientes. Todos esses pacientes receberão o mesmo sistema de shunt e serão acompanhados por um protocolo padronizado usando medidas de resultados primários e secundários da NPH. Devido à contínua controvérsia com relação à pressão de abertura do shunt apropriada e aos muitos problemas de super e subdrenagem após a inserção do shunt, escolhemos a válvula programável Codman Hakim 8.

OBJETIVOS DO ESTUDO

Determinar principalmente a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo da resistência ao fluxo de saída do LCR (Rout) e o CSF-Tap-Test para prever o efeito da cirurgia de derivação em pacientes com NPH idiopática (INPH) por um " cego" estudo confirmativo.

Secundariamente será avaliado o valor preditivo da elastância e dos marcadores bioquímicos do LCR na mesma população.

Além disso, o valor preditivo de outros testes como rCBF e capacidade de reserva vascular (PET ou SPECT), investigações de RM (ou seja, fMRI, MRS e/ou imagens de tensor de difusão, etc.), drenagem contínua de LCR, análises de ondas B e outras investigações podem ser avaliadas pela cooperação entre centros individuais.

Projeto de estudo geral:

Um estudo prospectivo "cego" confirmativo de pelo menos 200 pacientes incluídos consecutivamente com INPH preenchendo os critérios clínicos e radiológicos de inclusão e exclusão. Os pacientes serão incluídos durante um período de 2 anos por 20 ou mais centros que registrarão pelo menos 5 pacientes por ano cada. Todos os pacientes do estudo receberão uma derivação ventrículo-peritoneal, usando a válvula programável Codman.

Após a inclusão, mas antes da cirurgia, serão realizados 4 testes obrigatórios. Mediremos a resistência ao escoamento do LCR (Rout) e a elastância intracraniana, será realizado um CSF-Tap-Test e determinados os marcadores bioquímicos do LCR. Os cuidadores estão cegos para esses resultados. A rota e os resultados do teste de toque são as investigações primárias.

Testes opcionais como rCBF e capacidade de reserva vascular (PET ou SPECT), investigações de RM (ou seja, fMRI, MRS e/ou imagem por tensor de difusão), drenagem contínua de LCR e análises de ondas B também serão realizadas antes da cirurgia. O número de pacientes incluídos em um estudo de um teste opcional deve ser de pelo menos 30 para se qualificar para o registro dos dados no banco de dados.

Os pacientes são avaliados por uma bateria composta por uma escala de handicap (escala de Rankin modificada) e 7 testes que medem marcha, cognição e função vesical, antes e 3 e 12 meses após a cirurgia ou implantação de shunt funcional. Os pacientes também são verificados um mês após a cirurgia para garantir a eficácia do shunt.

As alterações dos sinais clínicos e incapacidade após a cirurgia estão correlacionadas com os resultados dos exames obrigatórios e opcionais. As medidas de resultados primários são as diferenças entre os escores pré-operatórios e de 12 meses na Escala de Rankin e na escala NPH composta. Estes serão correlacionados com os resultados das duas investigações primárias, resistência ao fluxo de saída do LCR (mmHg/ml/min) e Teste da torneira do LCR (% de alteração).

Os dados dos pacientes serão armazenados eletronicamente em um banco de dados central baseado na web usando um sistema especial de segurança de dados para transferência de dados. O acesso ao banco de dados será fornecido por meio de uma página inicial oficial protegida por um mecanismo de autenticidade baseado em nome de usuário/senha certificado.