Europese studie over de voorspelling van het resultaat bij patiënten met idiopathische hydrocephalus onder normale druk

Studie achtergrond:

De selectie van patiënten met idiopathische normale druk hydrocephalus (INPH) voor rangeren blijft moeilijk. De komende richtlijnen voor de diagnose en het beheer van INPH stellen dat er geen geaccepteerde standaard is voor de klinische presentatie, de resultaten van beeldvorming en de verschillende tests die informatie verschaffen over CSF-dynamiek 1. Hebb en Cusiamo konden geen enkele test vinden die betrouwbaar voorspelt uitkomst na rangeren in hun systematische review van INPH 2. Om de voorspellende waarde van diagnostische tests voor de uitkomst van rangeren correct te evalueren, zouden alle patiënten een shunt moeten krijgen, ongeacht de testresultaten. Slechts enkele onderzoeken die waren opgezet om de diagnostische betrouwbaarheid van tests van CSF-dynamiek te onderzoeken, voldeden aan deze voorwaarde. De gemeenschappelijke bevinding van deze onderzoeken was dat de voorspellende waarde van een positieve test hoog was, maar de negatief voorspellende waarden teleurstellend laag.

In de Nederlandse Normal Pressure Hydrocephalus Study, met 101 patiënten, waren de positief en negatief voorspellende waarden van lumbale constante stroominfusie 92% en 34% voor een Rout van 18 mmHg/ml/min en 100% en 27% voor een Rout van 24 3. Externe lumbale CSF-drainage gedurende 4 dagen resulteerde in positieve en negatieve voorspellende waarden van 87% en 36% 4. De voorspellende waarde van de cerebrospinale vloeistoftaptest gerapporteerd door Wikkelso et al in 1986 was 100% voor een positieve en 45% voor een negatieve test 5 Een andere parameter van CSF-dynamiek is elasticiteit die kan worden uitgedrukt door de druk-volume-index (PVI). In een groep van 30 patiënten met NPH hoge elasticiteit, d.w.z. lage PVI was de beste voorspeller van een duidelijke en snelle verkleining van de ventriculaire grootte na shunting 6.

Een van de belangrijkste problemen is of de fout-negatieve tests meestal in dezelfde populatie voorkomen. Bij deze patiënten kan de INPH niet zozeer worden veroorzaakt door een CSF-circulatiestoornis, maar door parenchymale ziekte. Vanuit onze klinische ervaring denken we dat verschillende patiënten fout-negatieve tests hebben, we komen vaak gevallen tegen met een positieve taptest en een negatieve infuustest of omgekeerd. Dit blijkt ook uit een studie van Kahlon et al. die een infusietest en een taptest uitvoerde bij 68 patiënten die verdacht werden van NPH. Beide tests kwamen overeen bij slechts 45% en ze waren allebei negatief bij 31% van de patiënten 7.

Een belangrijk nadeel van alle INPH-onderzoeken tot nu toe is het vrij beperkte aantal patiënten en het "vermengen" van idiopathische NPH-patiënten (primaire NPH) met die met een bekende oorzaak (secundaire NPH) zoals trauma, subarachnoïdale bloeding en beroerte. INPH is beschouwd als een multifactoriële aandoening met een verstoring van de CSF-circulatie en parenchymale afwijkingen in een kwetsbare populatie met veel comorbiditeit. Vanwege de vele uitkomstvariabelen heeft een onderzoek naar de voorspelling van uitkomst grote aantallen INPH-patiënten nodig. Op een paar uitzonderingen na, werden eerdere studies over CSF-dynamiek in INPH uitgevoerd in afzonderlijke instellingen van hoge kwaliteit. We moeten ook aantonen dat met internationale samenwerking dezelfde of zelfs betere resultaten kunnen worden behaald, met hogere patiëntenaantallen. Daarom zijn we van plan een groot Europees multicenter onderzoek naar INPH uit te voeren met minstens 200 patiënten. Al deze patiënten krijgen hetzelfde shuntsysteem en worden gevolgd door een gestandaardiseerd protocol met behulp van primaire en secundaire NPH-uitkomstmaten. Vanwege de aanhoudende controverse met betrekking tot de juiste openingsdruk van de shunt en de vele problemen van over- en onderdrainage na het inbrengen van de shunt, hebben we gekozen voor de Codman Hakim programmeerbare klep 8.

STUDIE DOELSTELLINGEN

Voornamelijk bepalen van de sensitiviteit, specificiteit, positief- en negatief voorspellende waarde van weerstand tegen uitstroom van CSF (Rout) en de CSF-Tap-Test voor voorspelling van het effect van shuntchirurgie bij patiënten met idiopathische NPH (INPH) door een prospectief " geblindeerde" bevestigende studie.

Secundair zal de voorspellende waarde van elasticiteit en CSF biochemische markers worden geëvalueerd in dezelfde populatie.

Verder is de voorspellende waarde van andere testen zoals rCBF en vasculaire reservecapaciteit (PET of SPECT), MR-onderzoeken (d.w.z. fMRI, MRS en/of diffusie tensorbeeldvorming enz.), continue CSF-drainage, B-golfanalyses en andere onderzoeken kunnen worden geëvalueerd door samenwerking tussen individuele centra.

Algemeen onderzoeksontwerp:

Een prospectieve "geblindeerde" bevestigende studie van ten minste 200 opeenvolgende geïncludeerde patiënten met INPH die voldeden aan de klinische en radiologische inclusie- en exclusiecriteria. Patiënten zullen gedurende een periode van 2 jaar worden geïncludeerd door 20 of meer centra die elk ten minste 5 patiënten per jaar zullen inschrijven. Alle patiënten in het onderzoek krijgen een ventriculo-peritoneale shunt, waarbij gebruik wordt gemaakt van de programmeerbare Codman-klep.

Na opname maar voorafgaand aan de operatie worden 4 verplichte onderzoeken uitgevoerd. We meten de weerstand tegen uitstroom van CSF (Rout) en de intracraniale elasticiteit, een CSF-Tap-Test zal worden uitgevoerd en CSF biochemische markers worden bepaald. De verzorgers zijn geblindeerd voor deze resultaten. Rout en de resultaten van de taptest zijn de primaire onderzoeken.

Optionele testen zoals rCBF en vasculaire reservecapaciteit (PET of SPECT), MR-onderzoeken (d.w.z. fMRI, MRS en/of diffusie tensor beeldvorming), continue CSF-drainage en B-golfanalyses zullen ook voorafgaand aan de operatie worden uitgevoerd. Het aantal patiënten dat wordt opgenomen in een studie van een facultatieve test moet minimaal 30 zijn om in aanmerking te komen voor registratie van de gegevens in de database.

De patiënten worden geëvalueerd door een batterij die bestaat uit een handicapschaal (gemodificeerde Rankin-schaal) en 7 tests die gang, cognitie en blaasfunctie meten, vóór en 3 en 12 maanden na een operatie of het aanleggen van een werkende shunt. De patiënten worden ook een maand na de operatie gecontroleerd om de werkzaamheid van de shunt te waarborgen.

De veranderingen in klinische symptomen en invaliditeit na een operatie hangen samen met de resultaten van de verplichte en facultatieve tests. De primaire uitkomstmaten zijn de verschillen tussen de pre-operatieve en 12 maanden scores op de Rankin-schaal en de samengestelde NPH-schaal. Deze zullen worden gecorreleerd met de resultaten van de twee primaire onderzoeken, weerstand tegen CSF-uitstroom (mmHg/ml/min) en CSF Tap Test (% verandering).

Patiëntgegevens worden elektronisch opgeslagen in een webgebaseerde centrale database met behulp van een speciaal gegevensbeveiligingssysteem voor gegevensoverdracht. Toegang tot de database wordt verleend via een officiële homepage die wordt beschermd door een gecertificeerd authenticiteitsmechanisme op basis van gebruikersnaam en wachtwoord.