Europeisk studie om förutsägelse av resultat hos patienter med idiopatisk normaltryckshydrocefalus

Studiebakgrund:

Valet av patienter med idiopatisk normaltryckshydrocefalus (INPH) för shuntning är fortfarande svårt. De kommande riktlinjerna för diagnos och hantering av INPH säger att det inte finns någon accepterad standard för den kliniska presentationen, resultaten av bildbehandling och de olika testerna som ger information om CSF-dynamik 1. Hebb och Cusiamo kunde inte hitta ett enda test som tillförlitligt förutsäger resultat efter shuntning i sin systematiska genomgång av INPH 2. För att korrekt utvärdera det prediktiva värdet av diagnostiska tester för resultatet av shuntning bör alla patienter få en shunt oavsett testresultat. Endast ett fåtal studier inrättade för att undersöka den diagnostiska tillförlitligheten av tester av CSF-dynamik uppfyllde detta villkor. Det gemensamma resultatet av dessa studier var att det prediktiva värdet av ett positivt test var högt men att de negativa prediktiva värdena var en besvikelse låg.

I den holländska studien med normaltryckshydrocefalus, som innehöll 101 patienter, var de positiva och negativa prediktiva värdena för konstantflödesinfusion i ländryggen 92 % och 34 % för en rutt på 18 mmHg/ml/min och 100 % och 27 % för en rutt på 24 3. Extern ländryggs-CSF-dränering under 4 dagar resulterade i positiva och negativa prediktiva värden på 87 % och 36 %. 4. Det prediktiva värdet av cerebrospinalvätsketestet som rapporterades av Wikkelso et al 1986 var 100 % för ett positivt och 45 % för ett negativt test 5 En annan parameter för CSF-dynamik är elastans som kan uttryckas med tryckvolymindex (PVI). I en grupp på 30 patienter med NPH hög elastans, dvs låg PVI var den bästa prediktorn för en markant och snabb minskning av ventrikulär storlek efter shuntning 6.

En av de stora frågorna är om de falskt negativa testerna oftast förekommer i samma population. Hos dessa patienter kan INPH inte så mycket orsakas av en CSF-cirkulationsstörning utan av parenkymsjukdom. Från vår kliniska erfarenhet tror vi att olika patienter har falskt negativa tester, vi stöter ofta på fall med ett positivt trycktest och ett negativt infusionstest eller tvärtom. Detta visas också i en studie av Kahlon et al. som utförde ett infusionstest och ett taptest på 68 patienter som misstänks för NPH. Båda testerna överensstämde endast hos 45 % och de var båda negativa hos 31 % av patienterna 7.

En viktig nackdel med alla INPH-studier hittills är det ganska begränsade antalet patienter och "blandningen" av idiopatiska NPH-patienter (primär NPH) med de av känd orsak (sekundär NPH) såsom trauma, subaraknoidal blödning och stroke.INPH är anses vara ett multifaktoriellt tillstånd med en störning av CSF-cirkulationen samt parenkymala abnormiteter i en sårbar population med mycket samsjuklighet. På grund av de många utfallsvariablerna behöver en studie om förutsägelse av utfall ett stort antal INPH-patienter. Med några få undantag har tidigare studier om CSF-dynamik i INPH genomförts på enstaka högkvalitativa institutioner. Vi måste också visa att samma eller till och med bättre resultat kan uppnås med ett internationellt samarbete som ger högre patientantal. Därför avser vi att genomföra en stor europeisk multicenterstudie på INPH som omfattar minst 200 patienter. Alla dessa patienter kommer att få samma shuntsystem och kommer att följas upp av ett standardiserat protokoll med primära och sekundära NPH-resultatmått. På grund av den fortsatta kontroversen med avseende på lämpligt öppningstryck för shunten och de många problemen med över- och underdränering efter införande av shunten, valde vi Codman Hakim programmerbara ventil 8.

STUDIENS MÅL

För att i första hand bestämma känsligheten, specificiteten, det positiva och negativa prediktiva värdet av motstånd mot utflöde av CSF (Rout) och CSF-Tap-Test för att förutsäga effekten av shuntkirurgi hos patienter med idiopatisk NPH (INPH) av en prospektiv " blindad" bekräftande studie.

Sekundärt kommer det prediktiva värdet av elastans och biokemiska markörer för CSF att utvärderas i samma population.

Vidare, det prediktiva värdet av andra tester som rCBF och vaskulär reservkapacitet (PET eller SPECT), MR-undersökningar (dvs. fMRI, MRS och/eller diffusionstensoravbildning etc.), kontinuerlig CSF-dränering, B-vågsanalyser och andra undersökningar kan utvärderas genom samarbete mellan enskilda centra.

Allmän studiedesign:

En prospektiv "blind" bekräftande studie av minst 200 i följd inkluderade patienter med INPH som uppfyller de kliniska och radiologiska inklusions- och exkluderingskriterierna. Patienter kommer att inkluderas under en period av 2 år av 20 eller fler centra som kommer att rekrytera minst 5 patienter per år vardera. Alla patienter i studien kommer att få en ventrikulo-peritoneal shunt med hjälp av Codmans programmerbara ventil.

Efter inkludering men före operation kommer 4 obligatoriska tester att utföras. Vi kommer att mäta motståndet mot utflöde av CSF (Rout) och den intrakraniella elastansen, ett CSF-Tap-Test kommer att utföras och CSF biokemiska markörer bestäms. Vaktmästarna är förblindade för dessa resultat. Rout och resultaten av tapptestet är de primära undersökningarna.

Valfria tester som rCBF och vaskulär reservkapacitet (PET eller SPECT), MR-undersökningar (dvs. fMRI, MRS och/eller diffusionstensoravbildning), kontinuerlig CSF-dränering och B-vågsanalyser kommer också att utföras före operation. Antalet patienter som ingår i en studie av ett valfritt test bör vara minst 30 för att kvalificera sig för registrering av data i databasen.

Patienterna utvärderas av ett batteri som består av en handikappskala (modifierad Rankin-skala) och 7 tester som mäter gång, kognition och blåsfunktion, före och 3 och 12 månader efter operation eller etablering av en fungerande shunt. Patienterna kontrolleras också en månad efter operationen för att säkerställa shuntens effektivitet.

Förändringarna i kliniska tecken och funktionshinder efter operationen är korrelerade till resultaten av de obligatoriska och valfria testerna. De primära utfallsmåtten är skillnaderna mellan preoperativa och 12 månaders poäng i Rankin-skalan och den sammansatta NPH-skalan. Dessa kommer att korreleras med resultaten av de två primära undersökningarna, motstånd mot CSF-utflöde (mmHg/ml/min) och CSF Tap Test (% förändring).

Patientdata kommer att lagras elektroniskt i en webbaserad central databas med hjälp av ett speciellt datasäkerhetssystem för dataöverföring. Tillgång till databasen kommer att ges via en officiell hemsida skyddad av en certifierad användarnamn/lösenordsbaserad autenticitetsmekanism.