Studio europeo sulla previsione dell'esito nei pazienti con idrocefalo idiopatico a pressione normale

Sfondo di studio:

La selezione dei pazienti con idrocefalo idiopatico a pressione normale (INPH) per lo shunt rimane difficile. Le prossime linee guida per la diagnosi e la gestione dell'INPH affermano che non esiste uno standard accettato per la presentazione clinica, i risultati dell'imaging e i vari test che forniscono informazioni sulla dinamica del liquor 1. Hebb e Cusiamo non sono riusciti a trovare un singolo test che predice in modo affidabile risultato dopo lo shunt nella loro revisione sistematica dell'INPH 2. Per valutare correttamente il valore predittivo dei test diagnostici per l'esito dello shunt, tutti i pazienti dovrebbero ricevere uno shunt indipendentemente dai risultati del test. Solo pochi studi istituiti per esaminare l'affidabilità diagnostica dei test della dinamica del liquor hanno soddisfatto questa condizione. Il risultato comune di questi studi era che il valore predittivo di un test positivo era alto ma i valori predittivi negativi erano deludentemente bassi.

Nello studio olandese sull'idrocefalo a pressione normale, che comprendeva 101 pazienti, i valori predittivi positivi e negativi dell'infusione a flusso costante lombare erano del 92% e del 34% per un regime di 18 mmHg/ml/min e del 100% e del 27% per un regime di 24 3. Il drenaggio esterno del LCR lombare per 4 giorni ha prodotto valori predittivi positivi e negativi dell'87% e del 36% 4. Il valore predittivo del tap test del liquido cerebrospinale riportato da Wikkelso et al nel 1986 era del 100% per un positivo e del 45% per un test negativo 5 Un altro parametro della dinamica liquorale è l'elastanza che può essere espressa dall'indice volume-pressione (PVI). In un gruppo di 30 pazienti con NPH alta elastanza, cioè basso PVI era il miglior predittore di una marcata e rapida riduzione delle dimensioni ventricolari dopo lo shunt 6.

Uno dei problemi principali è se i test falsi negativi si verificano principalmente nella stessa popolazione. In questi pazienti l'INPH potrebbe essere causato non tanto da un disturbo della circolazione del liquor, ma da una malattia del parenchima. Dalla nostra esperienza clinica pensiamo che diversi pazienti abbiano test falsi negativi, incontriamo frequentemente casi con un tap test positivo e un test di infusione negativo o viceversa. Ciò è dimostrato anche in uno studio di Kahlon et al. che ha eseguito un test di infusione e un tap test in 68 pazienti sospettati di NPH. Entrambi i test concordavano solo nel 45% ed erano entrambi negativi nel 31% dei pazienti 7.

Un importante svantaggio di tutti gli studi sull'INPH fino ad ora è il numero piuttosto limitato di pazienti e la "mescolanza" di pazienti con NPH idiopatico (NPH primario) con quelli di causa nota (NPH secondario) come traumi, emorragia subaracnoidea e ictus. L'INPH è considerata una condizione multifattoriale con un disturbo della circolazione del liquido cerebrospinale e anomalie parenchimali in una popolazione vulnerabile con molte comorbilità. A causa delle numerose variabili di esito, uno studio sulla previsione dell'esito necessita di un gran numero di pazienti con INPH. Con poche eccezioni, studi precedenti sulle dinamiche del FCS nell'INPH sono stati condotti in singole istituzioni di alta qualità. Dobbiamo anche dimostrare che gli stessi risultati o addirittura migliori possono essere ottenuti con la cooperazione internazionale fornendo un numero di pazienti più elevato. Pertanto intendiamo condurre un ampio studio multicentrico europeo sull'INPH che includa almeno 200 pazienti. Tutti questi pazienti riceveranno lo stesso sistema di shunt e saranno seguiti da un protocollo standardizzato utilizzando misure di esito NPH primarie e secondarie. A causa delle continue controversie riguardo alla pressione di apertura dello shunt appropriata e ai numerosi problemi di drenaggio eccessivo e insufficiente dopo l'inserimento dello shunt, abbiamo scelto la valvola programmabile Codman Hakim 8.

OBIETTIVI DI STUDIO

Per determinare in primo luogo la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo e negativo della resistenza al deflusso di CSF (Rout) e il CSF-Tap-Test per la previsione dell'effetto della chirurgia dello shunt in pazienti con NPH idiopatico (INPH) da una prospettiva " in cieco" studio di conferma.

Secondariamente sarà valutato il valore predittivo dell'elastanza e dei marcatori biochimici del CSF nella stessa popolazione.

Inoltre, il valore predittivo di altri test come rCBF e capacità di riserva vascolare (PET o SPECT), indagini RM (es. fMRI, MRS e/o imaging del tensore di diffusione ecc.), drenaggio continuo del liquor, analisi dell'onda B e altre indagini possono essere valutate mediante la cooperazione tra i singoli centri.

Disegno generale dello studio:

Uno studio prospettico di conferma "in cieco" di almeno 200 pazienti inclusi consecutivamente con INPH che soddisfacevano i criteri di inclusione ed esclusione clinici e radiologici. I pazienti saranno inclusi durante un periodo di 2 anni da 20 o più centri che arruoleranno almeno 5 pazienti all'anno ciascuno. Tutti i pazienti nello studio riceveranno uno shunt ventricolo-peritoneale, utilizzando la valvola programmabile Codman.

Dopo l'inclusione ma prima dell'intervento chirurgico verranno eseguiti 4 test obbligatori. Misureremo la resistenza al deflusso del CSF (Rout) e l'elastanza intracranica, verrà eseguito un CSF-Tap-Test e verranno determinati i marcatori biochimici del CSF. I custodi sono accecati per questi risultati. La rotta ei risultati del tap test sono le indagini primarie.

Test opzionali come rCBF e capacità di riserva vascolare (PET o SPECT), indagini RM (ad es. fMRI, MRS e/o immagini del tensore di diffusione), drenaggio continuo del liquido cerebrospinale e analisi dell'onda B saranno eseguite anche prima dell'intervento chirurgico. Il numero di pazienti inclusi in uno studio di un test facoltativo dovrebbe essere almeno 30 per qualificarsi per la registrazione dei dati nel database.

I pazienti vengono valutati da una batteria composta da una scala di handicap (scala Rankin modificata) e 7 test che misurano l'andatura, la cognizione e la funzione della vescica, prima e 3 e 12 mesi dopo l'intervento chirurgico o l'istituzione di uno shunt funzionante. I pazienti vengono controllati anche un mese dopo l'intervento chirurgico per garantire l'efficacia dello shunt.

Le modificazioni dei segni clinici e della disabilità dopo l'intervento chirurgico sono correlate ai risultati delle prove obbligatorie e facoltative. Le misure di esito primarie sono le differenze tra i punteggi preoperatori e 12 mesi nella scala Rankin e nella scala NPH composita. Questi saranno correlati con i risultati delle due indagini primarie, resistenza al deflusso CSF ​​(mmHg/ml/min) e CSF Tap Test (variazione %).

I dati dei pazienti saranno archiviati elettronicamente in un database centrale basato sul web utilizzando uno speciale sistema di sicurezza dei dati per il trasferimento dei dati. L'accesso al database avverrà attraverso una homepage ufficiale protetta da un meccanismo di autenticità certificato basato su username/password.