Europeisk studie om prediksjon av utfall hos pasienter med idiopatisk normaltrykkhydrocephalus

Studiebakgrunn:

Valget av pasienter med idiopatisk normaltrykkshydrocephalus (INPH) for shunting er fortsatt vanskelig. De kommende retningslinjene for diagnostisering og behandling av INPH sier at det ikke er noen akseptert standard for den kliniske presentasjonen, resultatene av bildediagnostikk og de ulike testene som gir informasjon om CSF-dynamikk 1. Hebb og Cusiamo kunne ikke finne en eneste test som pålitelig forutsier utfall etter shunting i deres systematiske gjennomgang av INPH 2. For å kunne evaluere den prediktive verdien av diagnostiske tester for resultatet av shunting bør alle pasienter motta en shunt uavhengig av testresultatene. Bare noen få studier satt opp for å undersøke den diagnostiske påliteligheten til tester av CSF-dynamikk oppfylte denne betingelsen. Det vanlige funnet av disse studiene var at den prediktive verdien av en positiv test var høy, men de negative prediktive verdiene var skuffende lave.

I den nederlandske Normal Pressure Hydrocephalus-studien, som inneholdt 101 pasienter, var de positive og negative prediktive verdiene for lumbal konstant flowinfusjon 92 % og 34 % for en rute på 18 mmHg/ml/min og 100 % og 27 % for en rute på 24 3. Ekstern lumbal CSF-drenering i 4 dager resulterte i positive og negative prediktive verdier på 87 % og 36 % 4. Den prediktive verdien av cerebrospinalvæsketapptesten rapportert av Wikkelso et al i 1986 var 100 % for en positiv og 45 % for en negativ test 5 En annen parameter for CSF-dynamikk er elastanse som kan uttrykkes ved trykkvolumindeksen (PVI). I en gruppe på 30 pasienter med NPH høy elastanse, dvs. lav PVI var den beste prediktoren for en markant og rask reduksjon av ventrikkelstørrelse etter shunting 6.

En av de store problemene er om de falske negative testene for det meste forekommer i samme populasjon. Hos disse pasientene kan INPH være forårsaket ikke så mye av en CSF-sirkulasjonsforstyrrelse, men av parenkymal sykdom. Fra vår kliniske erfaring tror vi at forskjellige pasienter har falske negative tester, vi møter ofte tilfeller med en positiv taptest og en negativ infusjonstest eller omvendt. Dette vises også i en studie av Kahlon et al. som utførte en infusjonstest og en taptest hos 68 pasienter mistenkt for NPH. Begge testene stemte bare hos 45 %, og de var begge negative hos 31 % av pasientene 7.

En viktig ulempe med alle INPH-studier så langt er det ganske begrensede antallet pasienter og "blandingen" av idiopatiske NPH-pasienter (primær NPH) med de av kjent årsak (sekundær NPH) som traumer, subaraknoidalblødning og hjerneslag.INPH er betraktet som en multifaktoriell tilstand med en forstyrrelse av CSF-sirkulasjonen samt parenkymale abnormiteter i en sårbar populasjon med mye komorbiditet. På grunn av de mange utfallsvariablene trenger en studie på prediksjon av utfall et stort antall INPH-pasienter. Med noen få unntak ble tidligere studier på CSF-dynamikk i INPH utført i enkeltstående høykvalitetsinstitusjoner. Vi må også vise at de samme eller enda bedre resultater kan oppnås med internasjonalt samarbeid som gir høyere pasienttall. Derfor har vi til hensikt å gjennomføre en stor europeisk multisenterstudie på INPH som inkluderer minst 200 pasienter. Alle disse pasientene vil få samme shuntsystem og vil bli fulgt opp av en standardisert protokoll ved bruk av primære og sekundære NPH-resultatmål. På grunn av den fortsatte kontroversen med hensyn til passende shuntåpningstrykk og de mange problemene med over- og underdrenering etter innsetting av shunten, valgte vi Codman Hakim programmerbare ventil 8.

STUDIEMÅL

Å bestemme primært sensitiviteten, spesifisiteten, positiv- og negativ prediktiv verdi av motstand mot utstrømning av CSF (Rout) og CSF-Tap-Test for prediksjon av effekten av shuntkirurgi hos pasienter med idiopatisk NPH (INPH) av en prospektiv " blindet" bekreftende studie.

Sekundært vil den prediktive verdien av elastanse og CSF biokjemiske markører bli evaluert i samme populasjon.

Videre, den prediktive verdien av andre tester som rCBF og vaskulær reservekapasitet (PET eller SPECT), MR-undersøkelser (dvs. fMRI, MRS og/eller diffusjonstensoravbildning etc.), kontinuerlig CSF-drenering, B-bølgeanalyser og andre undersøkelser kan evalueres ved samarbeid mellom individuelle sentre.

Generell studiedesign:

En prospektiv "blind" bekreftende studie av minst 200 fortløpende inkluderte pasienter med INPH som oppfyller de kliniske og radiologiske inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Pasienter vil bli inkludert i en periode på 2 år av 20 eller flere sentre som vil melde inn minst 5 pasienter per år hver. Alle pasienter i studien vil motta en ventrikulo-peritoneal shunt, ved bruk av den programmerbare Codman-ventilen.

Etter inkludering men før operasjon vil det bli utført 4 obligatoriske tester. Vi vil måle motstanden mot utstrømning av CSF (Rout) og den intrakranielle elastansen, en CSF-Tap-Test vil bli utført og CSF biokjemiske markører bestemmes. Vaktmesterne er blindet for disse resultatene. Rut og resultatene av trykktesten er de primære undersøkelsene.

Valgfrie tester som rCBF og vaskulær reservekapasitet (PET eller SPECT), MR-undersøkelser (dvs. fMRI, MRS og/eller diffusjonstensoravbildning), kontinuerlig CSF-drenasje og B-bølgeanalyser vil også bli utført før operasjonen. Antall pasienter inkludert i en studie av en valgfri test bør være minst 30 for å kvalifisere for registrering av dataene i databasen.

Pasientene blir evaluert av et batteri bestående av en handicapskala (modifisert Rankin-skala) og 7 tester som måler gang, kognisjon og blærefunksjon, før og 3 og 12 måneder etter operasjon eller etablering av en fungerende shunt. Pasientene blir også kontrollert en måned etter operasjonen for å sikre shunteffekt.

Endringene i kliniske tegn og funksjonshemming etter operasjonen er korrelert med resultatene av de obligatoriske og valgfrie testene. De primære utfallsmålene er forskjellene mellom preoperativ og 12 måneders skår i Rankin-skalaen og den sammensatte NPH-skalaen. Disse vil være korrelert med resultatene fra de to primære undersøkelsene, motstand mot CSF-utstrømning (mmHg/ml/min) og CSF Tap Test (% endring).

Pasientdata vil bli lagret elektronisk i en nettbasert sentral database ved bruk av et spesielt datasikkerhetssystem for dataoverføring. Tilgang til databasen vil bli gitt gjennom en offisiell hjemmeside beskyttet av en sertifisert brukernavn/passordbasert autentisitetsmekanisme.