Europæisk undersøgelse om forudsigelse af udfald hos patienter med idiopatisk normaltrykshydrocephalus

Studiebaggrund:

Udvælgelsen af ​​patienter med idiopatisk normal tryk hydrocephalus (INPH) til shunting er fortsat vanskelig. De kommende retningslinjer for diagnosticering og håndtering af INPH fastslår, at der ikke er nogen accepteret standard for den kliniske præsentation, resultaterne af billeddannelse og de forskellige tests, der giver information om CSF-dynamik 1. Hebb og Cusiamo kunne ikke finde en enkelt test, der pålideligt forudsiger resultat efter shunting i deres systematiske gennemgang af INPH 2. For korrekt at evaluere den prædiktive værdi af diagnostiske tests for resultatet af shunting bør alle patienter modtage en shunt uanset testresultaterne. Kun nogle få undersøgelser, der er oprettet for at undersøge den diagnostiske pålidelighed af tests af CSF-dynamik, opfyldte denne betingelse. Det fælles fund af disse undersøgelser var, at den prædiktive værdi af en positiv test var høj, men de negative prædiktive værdier var skuffende lave.

I det hollandske Normal Pressure Hydrocephalus Study, der indeholdt 101 patienter, var de positive og negative prædiktive værdier af lumbal konstant flow infusion 92 % og 34 % for en rute på 18 mmHg/ml/min og 100 % og 27 % for en rute på 24 3. Ekstern lumbal CSF-dræning i 4 dage resulterede i positive og negative prædiktive værdier på 87% og 36% 4. Den prædiktive værdi af cerebrospinalvæsketap-testen rapporteret af Wikkelso et al i 1986 var 100% for en positiv og 45% for en negativ test 5 En anden parameter for CSF-dynamik er elastance, der kan udtrykkes ved trykvolumenindekset (PVI). I en gruppe på 30 patienter med NPH høj elastans, dvs. lav PVI var den bedste prædiktor for en markant og hurtig reduktion af ventrikulær størrelse efter shunting 6.

Et af de store spørgsmål er, om de falske negative tests for det meste forekommer i den samme population. Hos disse patienter kan INPH ikke så meget være forårsaget af en CSF-cirkulationsforstyrrelse, men af ​​parenkymal sygdom. Ud fra vores kliniske erfaring tror vi, at forskellige patienter har falsk negative tests, vi støder ofte på tilfælde med en positiv tap-test og en negativ infusionstest eller omvendt. Dette er også vist i en undersøgelse af Kahlon et al. som udførte en infusionstest og en tap-test hos 68 patienter mistænkt for NPH. Begge test stemte kun overens hos 45 %, og de var begge negative hos 31 % af patienterne 7.

En vigtig ulempe ved alle INPH-undersøgelser indtil videre er det ret begrænsede antal patienter og "blandingen" af idiopatiske NPH-patienter (primær NPH) med dem af kendt årsag (sekundær NPH) såsom traumer, subaraknoidal blødning og slagtilfælde.INPH er betragtes som en multifaktoriel tilstand med en forstyrrelse af CSF-cirkulationen samt parenkymale abnormiteter i en sårbar population med meget komorbiditet. På grund af de mange udfaldsvariable har en undersøgelse af forudsigelse af udfald behov for et stort antal INPH-patienter. Med nogle få undtagelser blev tidligere undersøgelser af CSF-dynamik i INPH udført i enkelte højkvalitetsinstitutioner. Vi skal også demonstrere, at de samme eller endnu bedre resultater kan opnås med internationalt samarbejde, der giver højere patienttal. Derfor har vi til hensigt at gennemføre et stort europæisk multicenterstudie om INPH, der omfatter mindst 200 patienter. Alle disse patienter vil modtage det samme shuntsystem og vil blive fulgt op af en standardiseret protokol ved hjælp af primære og sekundære NPH-resultatmål. På grund af den fortsatte kontrovers med hensyn til det passende shuntåbningstryk og de mange problemer med over- og underdræning efter indsættelse af shunten, valgte vi Codman Hakim programmerbare ventil 8.

STUDIEFORMÅL

At bestemme primært sensitiviteten, specificiteten, den positive og negative prædiktive værdi af resistens mod udstrømning af CSF (Rout) og CSF-Tap-Test til forudsigelse af effekten af ​​shuntkirurgi hos patienter med idiopatisk NPH (INPH) af en prospektiv " blindet" bekræftende undersøgelse.

Sekundært vil den prædiktive værdi af elastans og CSF biokemiske markører blive evalueret i den samme population.

Yderligere er den prædiktive værdi af andre tests som rCBF og vaskulær reservekapacitet (PET eller SPECT), MR-undersøgelser (dvs. fMRI, MRS og/eller diffusion tensor billeddannelse etc.), kontinuerlig CSF dræning, B-bølge analyser og andre undersøgelser kan evalueres ved samarbejde mellem de enkelte centre.

Generelt studiedesign:

En prospektiv "blindet" bekræftende undersøgelse af mindst 200 fortløbende inkluderede patienter med INPH, der opfyldte de kliniske og radiologiske inklusions- og eksklusionskriterier. Patienter vil blive inkluderet i en periode på 2 år af 20 eller flere centre, som hver vil indskrive mindst 5 patienter om året. Alle patienter i undersøgelsen vil modtage en ventrikulo-peritoneal shunt ved hjælp af den programmerbare Codman-ventil.

Efter inklusion men før operation vil der blive udført 4 obligatoriske tests. Vi vil måle modstanden mod udstrømning af CSF (Rout) og den intrakranielle elastans, en CSF-Tap-Test vil blive udført og CSF biokemiske markører bestemmes. Viceværterne er blinde for disse resultater. Rut og resultaterne af taptesten er de primære undersøgelser.

Valgfri test som rCBF og vaskulær reservekapacitet (PET eller SPECT), MR-undersøgelser (dvs. fMRI, MRS og/eller diffusionstensorbilleddannelse), kontinuerlig CSF-dræning og B-bølgeanalyser vil også blive udført før operationen. Antallet af patienter, der indgår i en undersøgelse af en valgfri test, bør være mindst 30 for at kvalificere sig til registrering af data i databasen.

Patienterne vurderes af et batteri bestående af en handicapskala (modificeret Rankin-skala) og 7 test, der måler gang, kognition og blærefunktion, før og 3 og 12 måneder efter operation eller etablering af en fungerende shunt. Patienterne kontrolleres også en måned efter operationen for at sikre shuntens effektivitet.

Ændringerne i kliniske tegn og handicap efter operationen er korreleret til resultaterne af de obligatoriske og valgfrie tests. De primære udfaldsmål er forskellene mellem præoperativ og 12 måneders score i Rankin-skalaen og den sammensatte NPH-skala. Disse vil blive korreleret med resultaterne af de to primære undersøgelser, modstand mod CSF-udstrømning (mmHg/ml/min) og CSF Tap Test (% ændring).

Patientdata vil blive lagret elektronisk i en webbaseret central database ved brug af et særligt datasikkerhedssystem til dataoverførsel. Adgang til databasen vil blive givet via en officiel hjemmeside beskyttet af en certificeret brugernavn/adgangskode baseret ægthedsmekanisme.