Европейское исследование прогнозирования исхода у пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией

Предыстория исследования:

Отбор пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией (ИНГГ) для шунтирования остается трудным. В предстоящих рекомендациях по диагностике и лечению ИНГЛ говорится, что не существует общепринятого стандарта для клинической картины, результатов визуализации и различных тестов, которые предоставляют информацию о динамике спинномозговой жидкости 1. Hebb и Cusiamo не смогли найти ни одного теста, который надежно предсказывал исход после шунтирования в их систематическом обзоре INPH 2. Чтобы правильно оценить прогностическую ценность диагностических тестов для исхода шунтирования, все пациенты должны получить шунт независимо от результатов теста. Этому условию соответствовало лишь несколько исследований, посвященных изучению диагностической надежности тестов динамики спинномозговой жидкости. Общим выводом этих исследований было то, что прогностическая ценность положительного теста была высокой, а отрицательная прогностическая ценность была разочаровывающе низкой.

В Голландском исследовании гидроцефалии с нормальным давлением, включавшем 101 пациента, положительные и отрицательные прогностические значения поясничной инфузии с постоянным потоком составили 92% и 34% при Rout 18 мм рт.ст./мл/мин и 100% и 27% при Rout 24. 3. Наружное люмбальное дренирование спинномозговой жидкости в течение 4 дней дало положительные и отрицательные прогностические значения 87% и 36% отрицательный тест 5 Другим параметром динамики спинномозговой жидкости является эластичность, которая может быть выражена индексом объема давления (PVI). В группе из 30 пациентов с НПХ высокая эластичность, т.е. низкий PVI, был лучшим предиктором заметного и быстрого уменьшения размера желудочка после шунтирования 6.

Одна из основных проблем заключается в том, происходят ли ложноотрицательные тесты в основном в одной и той же популяции. У этих больных ГНДГ может быть вызвана не столько нарушением ликвородинамики, сколько паренхиматозным заболеванием. Исходя из нашего клинического опыта, мы думаем, что разные пациенты имеют ложноотрицательные тесты, мы часто сталкиваемся со случаями с положительным пробным тестом и отрицательным инфузионным тестом или наоборот. Это также показано в исследовании Kahlon et al. который провел инфузионный тест и пробу у 68 пациентов с подозрением на НПХ. Оба теста совпали только у 45% и оба были отрицательными у 31% пациентов.

Важным недостатком всех исследований INPH до сих пор является довольно ограниченное число пациентов и «смешение» пациентов с идиопатическим NPH (первичный NPH) с пациентами с известной причиной (вторичный NPH), такой как травма, субарахноидальное кровоизлияние и инсульт. считается многофакторным состоянием с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости, а также паренхиматозными аномалиями в уязвимой популяции с большим количеством сопутствующих заболеваний. Из-за множества переменных исхода исследование по прогнозированию исхода требует большого числа пациентов с INPH. За некоторыми исключениями, предыдущие исследования динамики спинномозговой жидкости при INPH проводились в отдельных учреждениях высокого качества. Мы также должны продемонстрировать, что такие же или даже лучшие результаты могут быть получены при международном сотрудничестве, обеспечивающем большее количество пациентов. Поэтому мы намерены провести большое европейское многоцентровое исследование INPH, включающее не менее 200 пациентов. Все эти пациенты получат одну и ту же шунтирующую систему и будут наблюдаться по стандартизированному протоколу с использованием первичных и вторичных показателей исхода НПХ. Из-за продолжающихся споров относительно соответствующего давления открытия шунта и многих проблем избыточного и недостаточного дренажа после введения шунта мы выбрали программируемый клапан Codman Hakim 8.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить в первую очередь чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность резистентности к оттоку СМЖ (Rout) и CSF-Tap-Test для прогнозирования эффекта шунтирующей хирургии у больных с идиопатической НПГ (ИНГГ) проспективным методом. слепое» подтверждающее исследование.

Во вторую очередь будет оцениваться прогностическая ценность биохимических маркеров эластичности и спинномозговой жидкости в той же популяции.

Кроме того, прогностическая ценность других тестов, таких как rCBF и резервная емкость сосудов (ПЭТ или ОФЭКТ), МРТ-исследований (т. фМРТ, МРС и/или диффузионно-тензорная визуализация и т. д.), непрерывное дренирование спинномозговой жидкости, анализ B-волны и другие исследования могут быть оценены при сотрудничестве между отдельными центрами.

Общий дизайн исследования:

Проспективное «слепое» подтверждающее исследование по крайней мере 200 последовательно включенных пациентов с ИНПГ, отвечающих клиническим и рентгенологическим критериям включения и исключения. Пациенты будут включены в течение 2 лет 20 или более центрами, каждый из которых будет регистрировать не менее 5 пациентов в год. Всем пациентам в исследовании будет проведен вентрикуло-перитонеальный шунт с использованием программируемого клапана Codman.

После включения, но до операции будут проведены 4 обязательных теста. Мы измерим сопротивление оттоку ЦСЖ (Rout) и внутричерепную эластичность, проведем CSF-Tap-Test и определяем биохимические маркеры CSF. Смотрители ослеплены этими результатами. Рут и результаты тап-теста являются первичными исследованиями.

Дополнительные тесты, такие как rCBF и сосудистая резервная емкость (ПЭТ или ОФЭКТ), МРТ-исследования (т.е. ФМРТ, МРС и/или диффузионно-тензорная визуализация), непрерывный дренаж спинномозговой жидкости и анализ B-волны также будут выполняться перед операцией. Количество пациентов, включенных в исследование факультативного теста, должно быть не менее 30, чтобы иметь право на регистрацию данных в базе данных.

Пациентов оценивают с помощью батареи, состоящей из шкалы инвалидности (модифицированная шкала Рэнкина) и 7 тестов, которые измеряют походку, когнитивные функции и функцию мочевого пузыря до и через 3 и 12 месяцев после операции или установки рабочего шунта. Пациентов также проверяют через месяц после операции, чтобы убедиться в эффективности шунта.

Изменения клинических признаков и трудоспособности после операции коррелируют с результатами обязательных и факультативных тестов. Основными показателями исхода являются различия между дооперационными и 12-месячными баллами по шкале Рэнкина и комбинированной шкале NPH. Они будут коррелированы с результатами двух первичных исследований: сопротивления оттоку спинномозговой жидкости (мм рт. ст./мл/мин) и пробы ЦСЖ Tap Test (% изменения).

Данные пациентов будут храниться в электронном виде в центральной базе данных в Интернете с использованием специальной системы защиты данных для передачи данных. Доступ к базе данных будет осуществляться через официальную домашнюю страницу, защищенную сертифицированным механизмом проверки подлинности на основе имени пользователя и пароля.