Estudio europeo sobre la predicción de resultados en pacientes con hidrocefalia normotensiva idiopática

Antecedentes del estudio:

La selección de pacientes con hidrocefalia de presión normal idiopática (HNI) para la derivación sigue siendo difícil. Las próximas pautas para el diagnóstico y manejo de INPH establecen que no existe un estándar aceptado para la presentación clínica, los resultados de las imágenes y las diversas pruebas que brindan información sobre la dinámica del LCR 1. Hebb y Cusiamo no pudieron encontrar una sola prueba que prediga de manera confiable resultado después de la derivación en su revisión sistemática de INPH 2. Para evaluar adecuadamente el valor predictivo de las pruebas de diagnóstico para el resultado de la derivación, todos los pacientes deben recibir una derivación independientemente de los resultados de la prueba. Solo unos pocos estudios realizados para examinar la fiabilidad diagnóstica de las pruebas de dinámica del LCR cumplieron esta condición. El hallazgo común de estos estudios fue que el valor predictivo de una prueba positiva era alto pero los valores predictivos negativos eran decepcionantemente bajos.

En el Estudio holandés de hidrocefalia de presión normal, que incluyó 101 pacientes, los valores predictivos positivo y negativo de la infusión de flujo constante lumbar fueron 92 % y 34 % para un Rout de 18 mmHg/ml/min y 100 % y 27 % para un Rout de 24 3. El drenaje de LCR lumbar externo durante 4 días dio como resultado valores predictivos positivos y negativos de 87% y 36% 4. El valor predictivo de la prueba de punción del líquido cefalorraquídeo informado por Wikkelso et al en 1986 fue del 100% para un resultado positivo y del 45% para una prueba negativa 5 Otro parámetro de la dinámica del LCR es la elastancia que se puede expresar mediante el índice de volumen de presión (PVI). En un grupo de 30 pacientes con NPH alta elastancia, es decir, bajo PVI fue el mejor predictor de una marcada y rápida reducción del tamaño ventricular después de la derivación 6.

Uno de los principales problemas es si las pruebas falsas negativas ocurren principalmente en la misma población. En estos pacientes, la INPH podría estar causada no tanto por un trastorno circulatorio del LCR sino por una enfermedad del parénquima. Por nuestra experiencia clínica pensamos que diferentes pacientes tienen pruebas falsas negativas, frecuentemente nos encontramos con casos con una prueba de toque positiva y una prueba de infusión negativa o al revés. Esto también se muestra en un estudio de Kahlon et al. quien realizó una prueba de infusión y una prueba de toque en 68 pacientes con sospecha de NPH. Ambas pruebas coincidieron en solo el 45% y ambas fueron negativas en el 31% de los pacientes 7.

Un inconveniente importante de todos los estudios de INPH hasta el momento es el número bastante limitado de pacientes y la "mezcla" de pacientes con NPH idiopática (NPH primaria) con aquellos de causa conocida (NPH secundaria) como trauma, hemorragia subaracnoidea y accidente cerebrovascular. considerada una condición multifactorial con una alteración de la circulación del LCR y anomalías parenquimatosas en una población vulnerable con mucha comorbilidad. Debido a las muchas variables de resultado, un estudio sobre la predicción de resultados necesita un gran número de pacientes con INPH. Con algunas excepciones, los estudios previos sobre la dinámica del LCR en INPH se realizaron en instituciones únicas de alta calidad. También tenemos que demostrar que se pueden obtener los mismos o incluso mejores resultados con la cooperación internacional proporcionando un mayor número de pacientes. Por lo tanto, tenemos la intención de realizar un gran estudio multicéntrico europeo sobre INPH que incluya al menos 200 pacientes. Todos estos pacientes recibirán el mismo sistema de derivación y serán objeto de seguimiento mediante un protocolo estandarizado utilizando medidas de resultado de NPH primarias y secundarias. Debido a la continua controversia con respecto a la presión de apertura de la derivación apropiada y los muchos problemas de drenaje excesivo e insuficiente después de la inserción de la derivación, elegimos la válvula programable 8 de Codman Hakim.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Determinar principalmente la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo de la resistencia al flujo de salida del LCR (Rout) y la prueba del LCR-Tap para predecir el efecto de la cirugía de derivación en pacientes con NPH idiopática (INPH) mediante un análisis prospectivo. estudio confirmatorio ciego".

Secundariamente se evaluará el valor predictivo de la elastancia y los marcadores bioquímicos del LCR en la misma población.

Además, el valor predictivo de otras pruebas como rCBF y capacidad de reserva vascular (PET o SPECT), investigaciones de RM (es decir, fMRI, MRS y / o imágenes de tensor de difusión, etc.), el drenaje continuo de LCR, los análisis de ondas B y otras investigaciones pueden evaluarse mediante la cooperación entre centros individuales.

Diseño general del estudio:

Un estudio confirmatorio prospectivo "ciego" de al menos 200 pacientes incluidos consecutivamente con INPH que cumplían los criterios clínicos y radiológicos de inclusión y exclusión. Los pacientes serán incluidos durante un período de 2 años por 20 o más centros que reclutarán al menos 5 pacientes por año cada uno. Todos los pacientes del estudio recibirán una derivación ventrículo-peritoneal utilizando la válvula programable de Codman.

Después de la inclusión pero antes de la cirugía se realizarán 4 pruebas obligatorias. Mediremos la resistencia a la salida de LCR (Rout) y la elastancia intracraneal, se realizará un Tap-Test de LCR y se determinarán marcadores bioquímicos de LCR. Los cuidadores están cegados por estos resultados. La ruta y los resultados de la prueba del grifo son las investigaciones primarias.

Pruebas opcionales como rCBF y capacidad de reserva vascular (PET o SPECT), investigaciones de RM (es decir, fMRI, MRS y/o imágenes de tensor de difusión), drenaje continuo de LCR y análisis de ondas B también se realizarán antes de la cirugía. El número de pacientes incluidos en un estudio de una prueba opcional debe ser de al menos 30 para calificar para el registro de los datos en la base de datos.

Los pacientes son evaluados mediante una batería que consta de una escala de discapacidad (escala de Rankin modificada) y 7 pruebas que miden la marcha, la cognición y la función vesical, antes y 3 y 12 meses después de la cirugía o establecimiento de una derivación funcional. Los pacientes también son revisados ​​un mes después de la cirugía para asegurar la eficacia de la derivación.

Los cambios en los signos clínicos y la discapacidad después de la cirugía se correlacionan con los resultados de las pruebas obligatorias y opcionales. Las medidas de resultado primarias son las diferencias entre las puntuaciones preoperatorias y de 12 meses en la escala de Rankin y la escala NPH compuesta. Estos se correlacionarán con los resultados de las dos investigaciones primarias, la resistencia al flujo de salida del LCR (mmHg/ml/min) y la prueba del grifo del LCR (% de cambio).

Los datos de los pacientes se almacenarán electrónicamente en una base de datos central basada en la web utilizando un sistema especial de seguridad de datos para la transferencia de datos. El acceso a la base de datos se proporcionará a través de una página de inicio oficial protegida por un mecanismo de autenticidad certificado basado en nombre de usuario/contraseña.