L'étude sur le syndrome d'obésité-hypoventilation des caractéristiques cliniques et des facteurs prédictifs de réponse au traitement

HYPOTHÈSE:

Les patients atteints de SHO peuvent être caractérisés et différenciés des patients obèses sans pathologie respiratoire associée sur la base de données cliniques, fonctionnelles et métaboliques.

Il existe une relation étroite entre SST et OSAHS. Il est important de définir plus précisément cette relation en raison de ses implications thérapeutiques.

Il n'y a pas de consensus sur la meilleure méthode de ventilation pour le traitement du SHO. Dans le cas d'une association entre SAHS et SST, le Consensus International propose une utilisation initiale de la CPAP, basée sur des données empiriques. Nous pensons qu'il existe un groupe de patients qui ne répondent pas à ce traitement et que cette réponse défavorable peut être prédite à l'avance.

OBJECTIFS:

• Évaluer les caractéristiques cliniques, fonctionnelles et métaboliques du patient atteint du syndrome d'obésité et d'hypoventilation (SOH).
• Décrire la fréquence et les caractéristiques de la relation entre le SST et le syndrome d'apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAOS).
• Étudier les facteurs prédictifs de la réponse au traitement par CPAP chez les patients atteints de SHO et de SAHS associé.

CONTEXTE DE L'ÉTUDE MÉTHODOLOGIQUE : Services de pneumologie et d'endocrinologie de l'hôpital de la Santa Creu i Sant Pau. Unité d'hospitalisation, clinique du sommeil et laboratoire de fonction pulmonaire.

PATIENTS : Patients d'une unité d'hospitalisation conventionnelle, d'une unité de soins semi-critiques, d'une clinique d'endocrinologie, d'une clinique de pneumologie et/ou d'une clinique du sommeil répondant aux critères suivants :

• Degré d'obésité I-III (Indice de masse corporelle, IMC >30 Kg/m2)
• PCO2 diurne stable > 45 mmHg.
• Âge < 75 ans
• Absence d'autres maladies parenchymateuses, respiratoires ou neuromusculaires, maladies de la paroi thoracique pouvant survenir de manière concomitante à une hypoventilation.
• Absence de critères d'exclusion.

Critère d'exclusion:

• Troubles cognitifs qui interfèrent avec l'administration des questionnaires cliniques.
• Comorbidité grave.
• Rapport VEMS/CVF < 65 % en spirométrie forcée.

GROUPE DE CONTRÔLE:

En parallèle, deux groupes témoins seront étudiés :

• Un groupe de patients obèses d'âge, de sexe et d'IMC similaires. Les sujets seront inclus si leur pCO2< 45 mmHg et si l'oxymétrie de pouls nocturne et le questionnaire clinique spécifique ne sont pas évocateurs d'un SAHOS.
• Un groupe de patients obèses présentant les mêmes caractéristiques que ci-dessus, mais avec un diagnostic de SAHOS par polysomnographe ou étude polygraphique.

VARIABLES DE L'ÉTUDE :

• Données anthropométriques et socio-démographiques : âge, sexe, poids, taille, IMC, tour de taille (au-dessus de la crête iliaque), diamètre du cou. Âge de début de l'obésité et durée de la période d'obésité.
• Questionnaire clinique général : antécédents familiaux, antécédents d'épisodes d'insuffisance respiratoire aiguë, facteurs de risque cardiovasculaire et comorbidité.
• Évaluation subjective du degré de somnolence : analysée à l'aide de l'échelle d'Epworth (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
• Degré de somnolence selon la définition de l'American Thoracic Society : classification en quatre catégories : absente, légère, modérée et grave.
• Étude de la fonction respiratoire :
• Spirométrie forcée et inspirométrie. Boucle F/V maximale réalisée avec un spiromètre datapir 500 (SIBEL, Barcelone), conformément aux normes et valeurs de référence de la SEPAR (Roca et al. Respir Med. 1998 mars;92(3):401-7.
• Volumes pulmonaires statiques. Mesurée conformément aux normes et valeurs de référence de la SEPAR (Roca et al. Respir Med 1998 mars;92(3):454-60.
• Gaz artériels au repos. Pressions respiratoires maximales (PIMAX, PEMAX) : selon la méthode décrite par Morales P. et al (Arch de Bronconeumol 1998 ; 34 : 142-151)
• Polysomnographie conventionnelle (PSG). La PSG sera réalisée pendant une nuit entière à l'aide de Siesta, équipement Compumedics, enregistrement de deux canaux de l'électroencéphalogramme, électrooculogramme, électromyogramme des muscles du menton, saturation en hémoglobine par oxymétrie de pouls, débit oro-nasal au moyen de thermistance, mouvements thoraciques et abdominaux, électrocardiogramme, électromyogramme tibial antérieur et position du corps. La stadification du sommeil sera manuelle, suivant les critères classiques de Rechschaffen & Kales. La durée d'enregistrement minimale sera de 6 heures et la durée totale de sommeil minimal sera de 3 heures.

Définition de l'apnée : absence de flux pendant au moins 10 s. Définition de l'hypopnée : toute diminution du débit d'au moins 10 s, accompagnée d'une désaturation (chute notable de la saturation avec récupération rapide) et/ou d'un réveil ou d'un réveil transitoire (défini selon les critères ASDA : Sleep, 1992 ; 15 : 173-184). Définition de l'hypoventilation : Périodes prolongées de désaturation artérielle non précédées d'épisodes d'événements respiratoires.

Les données suivantes seront enregistrées : nombre d'épisodes d'apnée/hypopnée par heure (IAH), pourcentage de temps en apnée et/ou hypopnée, nombre d'éveils/heure, efficacité du sommeil (durée totale du sommeil/durée d'enregistrement), pourcentage de temps en phases 1, 2, 3-4 et REM, saturation initiale, saturation moyenne, saturation minimale, temps avec saturation inférieure à 90 % (CT90).

• Dosage radioimmunologique détermination du taux de leptine dans le sérum, détermination de l'insulinémie initiale, détermination de la TSH, étude des lipides (triglycérides, cholestérol (cholestérol total, HDL, VDL, LDL, Apo-B)
• Ajustement du niveau optimal de CPAP : après une deuxième étude de polysomnographie conventionnelle, le niveau optimal de CPAP sera ajusté chez les patients qui présentent un IAH >15 à la polysomnographie conventionnelle.
• Questionnaire sur l'observance et les effets secondaires du traitement CPAP/VNI.

PROCÉDURE:

Première phase : Tous les patients de l'unité semi-critique, du service conventionnel, du service ambulatoire de pneumologie et de la clinique du sommeil qui satisfont aux conditions d'entrée seront inclus. Les patients recrutés en phase aiguë seront placés dans le groupe de pré-inclusion et seront définitivement inclus dans l'étude une fois leur état stabilisé pendant 6 semaines.

Un échantillon de patients témoins obèses (IMC > 30 Kg/m2 et pCO2 inférieur à 45 mmHg), ne présentant pas les critères d'exclusion décrits ci-dessus, sera recruté.

PÉRIODE DE RECRUTEMENT : Au début de la période de recrutement, les patients seront informés de la nature de l'étude et il leur sera demandé de donner leur consentement écrit pour participer. Ensuite, les données sur les variables de l'étude seront compilées : données anthropométriques et sociodémographiques, questionnaire clinique général et spécifique, degré de somnolence, étude de la fonction respiratoire, leptine, insulinémie initiale et polysomnographie conventionnelle.

Chez les patients témoins une polysomnographie sera réalisée s'ils présentent des symptômes cliniques évocateurs de SAHOS ou d'hypoventilation et/ou CT 90 > 1% sur l'oxymétrie ambulatoire nocturne (L. Hernandez Plaza et al. Eur Resp J 1996; 9:74S).

Deuxième phase : Après l'étude polysomnographique, deux groupes de population seront définis : Groupe 1 : Patients SOH : étude polysomnographique évoquant une hypoventilation sans SAHS associé.

Groupe 2 : Patients SOH et SAHS : étude polysomnographique évocatrice d'une hypoventilation associée au SAHS : IAH > 15, avec une prédominance d'événements obstructifs (> 50 %).

Les patients du groupe 1 (patients avec SHO) commenceront le traitement par VNI, en utilisant un ventilateur BIPAP en mode Spont/temporisé (RF 12) et des masques nasaux. Les paramètres du respirateur seront ajustés lors d'une sieste; la pression expiratoire (EPAP) sera d'au moins 4 cm H2O et la pression inspiratoire de 10 à 20 cm H2O, selon la tolérance du patient. De l'oxygène sera ajouté jusqu'à l'obtention d'une saturation continue comprise entre 93 et ​​95 % et un échantillon de gaz sera prélevé au réveil.

Chez les patients du groupe 2, une étude de titration CPAP sera réalisée. La pression sera ajustée sur la base d'une nouvelle étude polysomnographique. Une fois la pression optimale établie, une oxymétrie de pouls nocturne sera réalisée et les gaz artériels évalués au réveil.

La réponse au traitement sera considérée comme inadéquate et le traitement CPAP interrompu pendant la nuit de titration si :

• La tolérance des patients au traitement est faible.
• Il n'y a pas de correction des événements obstructifs et/ou des épisodes d'hypoventilation.

Dans ce cas, un traitement par VNI sera initié, suivant la procédure décrite dans le groupe 1.

SUIVI:

T1 : Un mois après le début du traitement par CPAP/VNI. Les patients recevront un questionnaire évaluant les symptômes cliniques, l'observance et les effets secondaires du traitement, l'examen physique et les gaz artériels au repos.

T3 : Après trois mois, les mêmes mesures seront effectuées qu'au début de l'étude, à l'exception de l'étude polysomnographique. Néanmoins, l'oxymétrie de pouls et les gaz artériels seront effectués au réveil, en utilisant la méthode de traitement assignée.

Seront exclus tous les patients présentant une détérioration clinique ou gasométrique au cours du suivi nécessitant un changement de traitement.

ANALYSES STATISTIQUES:

Dans un premier temps, une analyse univariée sera effectuée sur les variables enregistrées dans les groupes de patients et de contrôle. Les résultats des variables catégorielles seront exprimés en pourcentage et ceux des variables continues en moyenne + écart-type, en médiane ou en intervalle selon la forme de leur distribution. Les groupes seront comparés avec le texte du chi carré ou par la comparaison des moyennes selon les besoins. Par la suite, les variables pour lesquelles des relations sont trouvées et celles considérées comme cliniquement importantes seront incluses dans le modèle de régression logistique multivariée afin de déterminer un modèle prédictif de la présence d'hypercapnie.

Dans la deuxième étape de l'étude, sur une période de 12 semaines, les scores de base et finaux des variables seront comparés à l'aide du test statistique le plus approprié. Une valeur de p < 0,05 sera considérée comme significative.

La même analyse sera menée pour évaluer la relation entre les différentes variables et la présence du SAHOS.