Estudio de características clínicas y factores predictivos de respuesta al tratamiento del síndrome de obesidad-hipoventilación

HIPÓTESIS:

Los pacientes con SOH pueden caracterizarse y diferenciarse de los pacientes obesos sin patología respiratoria asociada en base a datos clínicos, funcionales y metabólicos.

Existe una estrecha relación entre OHS y OSAHS. Es importante definir esta relación con mayor precisión debido a sus implicaciones para la terapia.

No existe consenso sobre el mejor método ventilatorio para el tratamiento del SOH. En el caso de una asociación entre SAHOS y SSO, el Consenso Internacional propone el uso inicial de CPAP, basado en datos empíricos. Creemos que hay un grupo de pacientes que no responde a este tratamiento y que esta respuesta desfavorable se puede predecir con antelación.

OBJETIVOS:

• Evaluar las características clínicas, funcionales y metabólicas del paciente con síndrome de hipoventilación por obesidad (SOH).
• Describir la frecuencia y características de la relación entre SOH y el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
• Estudiar los factores predictores de la respuesta al tratamiento con CPAP en pacientes con SOH y SAHOS asociado.

METODOLOGÍA ÁMBITO DEL ESTUDIO: Servicio de Neumología y Endocrinología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Unidad de Hospitalización, Clínica del Sueño y Laboratorio de Función Pulmonar.

PACIENTES: Pacientes de una unidad de hospitalización convencional, unidad de semicríticos, Clínica de Endocrinología, Clínica de Neumología y/o Clínica del Sueño que cumplan con los siguientes criterios:

• Obesidad grado I-III (Índice de masa corporal, IMC >30 Kg/m2)
• PCO2 estable durante el día >45 mmHg.
• Edad < 75 años
• Ausencia de otras enfermedades parenquimatosas, respiratorias o neuromusculares, enfermedades de la pared torácica que puedan presentarse concomitantemente con hipoventilación.
• Ausencia de criterios de exclusión.

Criterio de exclusión:

• Trastornos cognitivos que interfieren en la administración de los cuestionarios clínicos.
• Comorbilidad grave.
• Relación FEV1/FVC < 65% en la espirometría forzada.

GRUPO DE CONTROL:

En paralelo, se estudiarán dos grupos de control:

• Un grupo de pacientes obesos de edad, sexo e IMC similares. Se incluirán sujetos si su pCO2 < 45 mmHg y si la oximetría de pulso nocturna y el cuestionario clínico específico no son sugestivos de SAHOS.
• Grupo de pacientes obesos con las mismas características que el anterior, pero con diagnóstico de SAHOS por polisomnografía o estudio poligráfico.

VARIABLES DE ESTUDIO:

• Datos antropométricos y sociodemográficos: edad, sexo, peso, talla, IMC, circunferencia de cintura (por encima de la cresta ilíaca), diámetro del cuello. Edad de inicio de la obesidad y duración del período de obesidad.
• Cuestionario clínico general: antecedentes familiares, antecedentes de episodios de insuficiencia respiratoria aguda, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad.
• Valoración subjetiva del grado de somnolencia: analizada mediante la escala de Epworth (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
• Grado de somnolencia según la definición de la American Thoracic Society: clasificación en cuatro categorías: ausente, leve, moderada y grave.
• Estudio de la función respiratoria:
• Espirometría e inspirometría forzada. Bucle F/V máximo realizado con espirómetro datapir 500 (SIBEL, Barcelona), de acuerdo con las normas y valores de referencia de la SEPAR (Roca et al. Respiro Med. 1998 marzo;92(3):401-7.
• Volúmenes pulmonares estáticos. Medido de acuerdo con las normas y valores de referencia de la SEPAR (Roca et al. Respir Med 1998 marzo;92(3):454-60.
• Gases arteriales en reposo. Presiones respiratorias máximas (PIMAX, PEMAX): utilizando el método descrito por Morales P. et al (Arch de Bronconeumol 1998; 34: 142-151)
• Polisomnografía convencional (PSG). La PSG se realizará durante una noche entera utilizando equipos Siesta, Compumedics, registrando dos canales de electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma de músculos del mentón, saturación de hemoglobina por oximetría de pulso, flujo oronasal por medio de termistor, movimientos torácicos y abdominales, electrocardiograma, electromiograma tibial anterior y posición del cuerpo. La estadificación del sueño será manual, siguiendo los criterios clásicos de Rechschaffen & Kales. El tiempo mínimo de grabación será de 6 horas, y el tiempo total de sueño mínimo será de 3 horas.

Definición de apnea: ausencia de flujo durante al menos 10 s. Definición de hipopnea: toda reducción del flujo de al menos 10 s, acompañada de una desaturación (caída apreciable de la saturación con recuperación rápida) y/o despertar o despertar transitorio (definido según los criterios de la ASDA: Sleep, 1992; 15: 173-184). Definición de hipoventilación: Períodos prolongados de desaturación arterial no precedidos por episodios de eventos respiratorios.

Se registrarán los siguientes datos: número de episodios de apnea/hipopnea por hora (IAH), porcentaje de tiempo en apnea y/o hipopnea, número de despertares/hora, eficiencia del sueño (tiempo total de sueño/duración del registro), porcentaje de tiempo en las fases 1, 2, 3-4 y REM, saturación inicial, saturación media, saturación mínima, tiempo con saturación por debajo del 90% (CT90).

• Radioinmunoensayo determinación del nivel de leptina en suero, determinación de insulinemia basal, determinación de TSH, estudio de lípidos (triglicéridos, colesterol (colesterol total, HDL, VDL, LDL, Apo-B)
• Ajuste del nivel óptimo de CPAP: tras un segundo estudio de polisomnografía convencional, se ajustará el nivel óptimo de CPAP en los pacientes que presenten una IAH >15 en polisomnografía convencional.
• Cuestionario sobre cumplimiento y efectos secundarios del tratamiento con CPAP/VNI.

PROCEDIMIENTO:

Primera fase: Se incluirán todos los pacientes de la unidad de semicríticos, sala convencional, consulta externa de neumología y Clínica del Sueño que cumplan con los requisitos de ingreso. Los pacientes reclutados en fase aguda pasarán al grupo de preinclusión y se incluirán definitivamente en el estudio una vez que su estado se haya mantenido estable durante 6 semanas.

Se reclutará una muestra de pacientes control obesos (IMC > 30 Kg/m2 y pCO2 por debajo de 45 mmHg), que no presenten los criterios de exclusión descritos anteriormente.

PERÍODO DE RECLUTAMIENTO: Al inicio del período de reclutamiento se informará a los pacientes de la naturaleza del estudio y se les solicitará su consentimiento por escrito para participar. A continuación, se recopilarán los datos de las variables de estudio: datos antropométricos y sociodemográficos, cuestionario clínico general y específico, grado de somnolencia, estudio de la función respiratoria, leptina, insulinemia basal y polisomnografía convencional.

En los pacientes control se realizará polisomnografía si presentan clínica sugestiva de SAHOS o hipoventilación y/o CT 90 > 1% en la oximetría ambulatoria nocturna (L. Hernández Plaza et al. Eur Resp J 1996; 9:74S).

Segunda fase: Tras el estudio polisomnográfico se definirán dos grupos de población: Grupo 1: Pacientes con SOH: estudio polisomnográfico sugestivo de hipoventilación sin SAHOS asociado.

Grupo 2: Pacientes con SOH y SAHOS: estudio polisomnográfico sugestivo de hipoventilación asociada a SAHOS: IAH>15, con predominio de eventos obstructivos (>50%).

Los pacientes del grupo 1 (pacientes con SOH) iniciarán tratamiento con VNI, utilizando un ventilador BIPAP en modo Espont/temporizado (RF 12) y mascarillas nasales. Los parámetros del respirador se ajustarán durante una siesta; la presión espiratoria (EPAP) será de al menos 4 cm H2O y la presión inspiratoria de 10-20 cm H2O, según la tolerancia del paciente. Se añadirá oxígeno hasta obtener una saturación continua de entre el 93-95% y se tomará una muestra de gas al despertar.

En los pacientes del grupo 2 se realizará un estudio de titulación de CPAP. La presión se ajustará en base a un nuevo estudio polisomnográfico. Una vez establecida la presión óptima, se realizará una oximetría de pulso nocturna y se evaluarán los gases arteriales al despertar.

La respuesta al tratamiento se considerará inadecuada y el tratamiento con CPAP se suspenderá durante la noche de la titulación si:

• La tolerancia de los pacientes al tratamiento es pobre.
• No hay corrección de eventos obstructivos y/o episodios de hipoventilación.

En este caso se iniciará el tratamiento con VNI, siguiendo el procedimiento descrito en el grupo 1.

HACER UN SEGUIMIENTO:

T1: Un mes después del inicio del tratamiento con CPAP/VNI. A los pacientes se les administrará un cuestionario que evaluará los síntomas clínicos, el cumplimiento y los efectos secundarios del tratamiento, el examen físico y los gases arteriales en reposo.

T3: A los tres meses se realizarán las mismas mediciones que al inicio del estudio, a excepción del estudio polisomnográfico. No obstante, se realizarán oximetría de pulso y gases arteriales al despertar, utilizando el método de tratamiento asignado.

Se excluirán todos los pacientes que presenten deterioro clínico o gasométrico durante el seguimiento que requieran un cambio de tratamiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Inicialmente, se realizará un análisis univariante de las variables registradas en los grupos de pacientes y control. Los resultados de las variables categóricas se expresarán en porcentajes y los de las variables continuas como media + desviación estándar, como mediana o rango dependiendo de la forma de su distribución. Los grupos se compararán con el texto de chi-cuadrado o mediante la comparación de medias, según se requiera. Posteriormente, las variables para las que se encuentren relaciones y las que se consideren clínicamente importantes se incluirán en el modelo de regresión logística multivariante con el fin de determinar un modelo predictivo de la presencia de hipercapnia.

En la segunda etapa del estudio, durante un período de 12 semanas, se compararán las puntuaciones iniciales y finales de las variables mediante la prueba estadística más adecuada. Se considerará significativo un valor de p < 0,05.

El mismo análisis se realizará para evaluar la relación entre las diferentes variables y la presencia de SAHOS.