Fetma-hypoventilationssyndromstudien av kliniska egenskaper och prediktiva faktorer för respons på behandling

HYPOTES:

Patienter med OHS kan karakteriseras och särskiljas från överviktiga patienter utan tillhörande respiratorisk patologi på basis av kliniska, funktionella och metaboliska data.

Det finns ett nära samband mellan OHS och OSAHS. Det är viktigt att definiera detta förhållande mer exakt på grund av dess implikationer för terapi.

Det finns ingen konsensus om den bästa ventilationsmetoden för behandling av OHS. I fallet med en koppling mellan OSAHS och OHS föreslår International Consensus initial användning av CPAP, baserat på empiriska data. Vi tror att det finns en grupp patienter som inte svarar på denna behandling och att detta ogynnsamma svar kan förutsägas i förväg.

MÅL:

• Att bedöma de kliniska, funktionella och metaboliska egenskaperna hos patienten med fetma hypoventilationssyndrom (OHS).
• För att beskriva frekvensen och egenskaperna för sambandet mellan OHS och obstruktivt sömnapné hypopnésyndrom (OSAHS).
• Att studera de prediktiva faktorerna för svaret på behandling med CPAP hos patienter med OHS och associerade OSAHS.

METODOLOGI STUDIUM: Pneumologi och endokrinologitjänster vid Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sjukhusavdelning, sömnklinik och lungfunktionslaboratorium.

PATIENTER: Patienter från en konventionell sjukhusvårdsenhet, semi-kritisk vårdenhet, endokrinologisk klinik, pneumologisk klinik och/eller sömnklinik som uppfyller följande kriterier:

• Fetma grad I-III (Body Mass Index, BMI >30 Kg/m2)
• Stabil dagtid PCO2 >45 mmHg.
• Ålder < 75 år
• Frånvaro av andra parenkymala, respiratoriska eller neuromuskulära sjukdomar, sjukdomar i bröstväggen som kan uppstå samtidigt med hypoventilation.
• Avsaknad av uteslutningskriterier.

Exklusions kriterier:

• Kognitiva störningar som stör administreringen av de kliniska frågeformulären.
• Allvarlig samsjuklighet.
• FEV1/FVC-kvot < 65 % vid forcerad spirometri.

KONTROLLGRUPP:

Parallellt kommer två kontrollgrupper att studeras:

• En grupp överviktiga patienter med liknande ålder, kön och BMI. Försökspersoner kommer att inkluderas om deras pCO2 < 45 mmHg och om den nattliga pulsoximetrin och det specifika kliniska frågeformuläret inte tyder på OSAHS.
• En grupp överviktiga patienter med samma egenskaper som ovan, men med diagnos av OSAHS genom polysomnografi eller polygrafstudie.

STUDIEVARIABLER:

• Antropometriska och sociodemografiska data: ålder, kön, vikt, längd, BMI, midjemått (ovan höftbenskammen), halsdiameter. Ålder för början av fetma och längd på period av fetma.
• Allmänt kliniskt frågeformulär: familjehistoria, historia av episoder av akut andningsinsufficiens, kardiovaskulära riskfaktorer och samsjuklighet.
• Subjektiv bedömning av graden av sömnighet: analyserad med Epworth-skalan (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
• Grad av sömnighet enligt definitionen av American Thoracic Society: klassificering i fyra kategorier: frånvarande, mild, måttlig och allvarlig.
• Studie av andningsfunktion:
• Forcerad spirometri och inspirometri. Maximal F/V-loop utförd med datapir 500 spirometer (SIBEL, Barcelona), i enlighet med normerna och referensvärdena i SEPAR (Roca et al. Respir Med. 1998 Mar;92(3):401-7.
• Statiska lungvolymer. Uppmätt i enlighet med normerna och referensvärdena i SEPAR (Roca et al. Respir Med 1998 Mar;92(3):454-60.
• Arteriella gaser i vila. Maximalt andningstryck (PIMAX, PEMAX): med den metod som beskrivs av Morales P. et al (Arch de Bronconeumol 1998; 34: 142-151)
• Konventionell polysomnografi (PSG). PSG kommer att utföras under en hel natt med Siesta, Compumedics utrustning, inspelning av två kanaler av elektroencefalogrammet, elektrookulogram, elektromyogram av hakmuskler, hemoglobinmättnad genom pulsoximetri, oro-nasalt flöde med hjälp av termistor, bröst- och magrörelser, elektrokardiogram, anterior tibial elektromyogram och kroppsposition. Sömnindelningen kommer att vara manuell, enligt de klassiska kriterierna för Rechschaffen & Kales. Den minsta inspelningstiden kommer att vara 6 timmar, och den totala tiden för minimal sömn kommer att vara 3 timmar.

Definition av apné: frånvaro av flöde i minst 10 s. Definition de hypopnea: varje minskning av flödet med minst 10 s, åtföljd av en desaturation (en märkbar nedgång i mättnad med snabb återhämtning) och/eller tillfällig uppvaknande eller upphetsning (definierad enligt ASDA-kriterierna: Sömn, 1992; 15: 173-184). Definition av hypoventilation: Långa perioder av arteriell desaturation som inte föregås av episoder av andningshändelser.

Följande data kommer att registreras: antal apné/hypopnéepisoder per timme (IAH), procent av tiden i apné och/eller hypopné, antal upphetsningar/timme, sömneffektivitet (total sömntid/inspelningslängd), procent av tiden i fas 1, 2, 3-4 och REM, initial saturation, medelmättnad, minimal saturation, tid med saturation under 90 % (CT90).

• Radioimmunoanalys bestämning av nivån av leptin i serum, bestämning av baslinje insulinemi, bestämning av TSH, lipidstudie (triglycerider, kolesterol (totalkolesterol, HDL, VDL, LDL, Apo-B)
• Justering av den optimala nivån av CPAP: efter en andra konventionell polysomnografistudie kommer den optimala nivån av CPAP att justeras hos patienter som uppvisar en IAH >15 på konventionell polysomnografi.
• Frågeformulär om överensstämmelse med och biverkningar av CPAP/VNI-behandling.

PROCEDUR:

Första etappen: Alla patienter från halvkritisk enhet, konventionell avdelning, pneumologisk öppenvård och Sömnkliniken som uppfyller behörighetskraven kommer att inkluderas. Patienter som rekryteras i akut fas kommer att placeras i pre-inclusion-gruppen och kommer definitivt att inkluderas i studien när deras tillstånd har varit stabilt i 6 veckor.

Ett urval av överviktiga kontrollpatienter (BMI>30 Kg/m2 och pCO2 under 45 mmHg), som inte uppvisar de uteslutningskriterier som beskrivs ovan, kommer att rekryteras.

REKRYTERINGSPERIOD: I början av rekryteringsperioden kommer patienterna att informeras om studiens karaktär och kommer att uppmanas att ge skriftligt samtycke till att delta. Därefter kommer data om studievariablerna att sammanställas: antropometriska och sociodemografiska data, allmänt och specifikt kliniskt frågeformulär, grad av sömnighet, studie av andningsfunktion, leptin, insulinemi vid baslinjen och konventionell polysomnografi.

Hos kontrollpatienterna kommer polysomnografi att utföras om de uppvisar kliniska symtom som tyder på OSAHS eller hypoventilation och/eller CT 90 > 1 % på nattlig ambulatorisk oximetri (L. Hernandez Plaza et al. Eur Resp J 1996; 9:74S).

Andra fasen: Efter den polysomnografiska studien kommer två befolkningsgrupper att definieras: Grupp 1: OHS-patienter: polysomnografisk studie som tyder på hypoventilation utan tillhörande OSAHS.

Grupp 2: Patienter med OHS och OSAHS: polysomnografisk studie som tyder på hypoventilation associerad med OSAHS: IAH>15, med en dominans av obstruktiva händelser (>50%).

Patienter i grupp 1 (patienter med OHS) kommer att påbörja NIV-behandling med hjälp av en BIPAP-ventilator i Spont/tidsinställd läge (RF 12) och näsmasker. Andningsskyddets parametrar kommer att justeras under en tupplur; Exspirationstrycket (EPAP) kommer att vara minst 4 cm H2O och inandningstrycket 10-20 cm H2O, beroende på patientens tolerans. Syre kommer att tillsättas tills en kontinuerlig mättnad på mellan 93-95% erhålls, och ett gasprov tas vid uppvaknandet.

På patienter i grupp 2 kommer en CPAP-titreringsstudie att utföras. Trycket kommer att justeras utifrån en ny polysomnografisk studie. När det optimala trycket är etablerat kommer en nattlig pulsoximetri att utföras och arteriella gaser bedömas vid uppvaknandet.

Behandlingssvaret kommer att anses otillräckligt och CPAP-behandlingen avbryts under titreringsnatten om:

• Patienternas tolerans mot behandling är dålig.
• Det finns ingen korrigering av obstruktiva händelser och/eller episoder av hypoventilation.

I detta fall kommer NIV-behandling att initieras, enligt proceduren som beskrivs i grupp 1.

UPPFÖLJNING:

T1: En månad efter påbörjad behandling med CPAP/VNI. Patienterna kommer att ges ett frågeformulär som bedömer kliniska symtom, följsamhet och biverkningar av behandlingen, fysisk undersökning och arteriella gaser i vila.

T3: Efter tre månader kommer samma mätningar att utföras som i början av studien, med undantag för den polysomnografiska studien. Icke desto mindre kommer pulsoximetri och arteriella gaser att utföras vid uppvaknandet, med den angivna behandlingsmetoden.

Alla patienter som uppvisar klinisk eller gasometrisk försämring under uppföljning som kräver byte av behandling kommer att exkluderas.

STATISTISK ANALYS:

Initialt kommer univariat analys att utföras på de variabler som registrerats i patienter och kontrollgrupper. Resultaten för de kategoriska variablerna kommer att uttryckas i procent och de för de kontinuerliga variablerna som medel + standardavvikelse, som median eller intervall beroende på formen av deras fördelning. Grupper kommer att jämföras med chi-kvadrattexten eller genom jämförelse efter behov. Därefter kommer de variabler för vilka samband hittas och de som anses vara kliniskt viktiga att inkluderas i den multivariata logistiska regressionsmodellen för att bestämma en prediktiv modell av förekomsten av hyperkapni.

I det andra steget av studien, under en 12-veckorsperiod, kommer baslinjen och slutresultaten för variablerna att jämföras med det mest lämpliga statistiska testet. Ett p-värde < 0,05 kommer att anses vara signifikant.

Samma analys kommer att genomföras för att utvärdera sambandet mellan de olika variablerna och förekomsten av OSAHS.