Изучение синдрома ожирения-гиповентиляции клинических характеристик и прогностических факторов ответа на лечение

ГИПОТЕЗА:

Пациентов с СГЯ можно охарактеризовать и дифференцировать от пациентов с ожирением без сопутствующей респираторной патологии на основании клинических, функциональных и метаболических данных.

Существует тесная связь между OHS и OSAHS. Важно определить это отношение более точно из-за его значения для терапии.

Нет единого мнения о наилучшем методе искусственной вентиляции легких для лечения СГЯ. В случае связи между OSAHS и OHS Международный консенсус предлагает первоначальное использование CPAP на основе эмпирических данных. Мы считаем, что существует группа пациентов, которые не реагируют на это лечение, и что этот неблагоприятный ответ можно предсказать заранее.

ЦЕЛИ:

• Оценить клинико-функциональные и метаболические особенности пациента с ожирением и гиповентиляционным синдромом (СГС).
• Описать частоту и характеристики взаимосвязи между СГЯ и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).
• Изучить прогностические факторы ответа на лечение СИПАП у пациентов с СГЯ и ассоциированным СОАГС.

МЕТОДОЛОГИЯ МЕСТО ИССЛЕДОВАНИЯ: Служба пульмонологии и эндокринологии в больнице Санта-Креу-и-Сант-Пау. Отделение госпитализации, клиника сна и лаборатория функции легких.

ПАЦИЕНТЫ: Пациенты из стационарного отделения госпитализации, полуреанимационного отделения, эндокринологической клиники, пульмонологической клиники и/или клиники сна, отвечающие следующим критериям:

• Ожирение I-III степени (индекс массы тела, ИМТ >30 кг/м2)
• Стабильное дневное PCO2 >45 мм рт.ст.
• Возраст < 75 лет
• Отсутствие других паренхиматозных, респираторных или нервно-мышечных заболеваний, заболеваний грудной стенки, которые могут протекать одновременно с гиповентиляцией.
• Отсутствие критериев исключения.

Критерий исключения:

• Когнитивные расстройства, препятствующие проведению клинических опросников.
• Тяжелая сопутствующая патология.
• Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 65% при форсированной спирометрии.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА:

Параллельно будут изучаться две контрольные группы:

• Группа пациентов с ожирением одинакового возраста, пола и ИМТ. Субъекты будут включены, если их pCO2 < 45 мм рт. ст. и если данные ночной пульсовой оксиметрии и специального клинического опросника не предполагают наличие СОАГС.
• Группа больных ожирением с теми же характеристиками, что и выше, но с диагнозом СОАГС по данным полисомнографии или полиграфологического исследования.

ИССЛЕДУЕМЫЕ ПЕРЕМЕННЫЕ:

• Антропометрические и социально-демографические данные: возраст, пол, масса тела, рост, ИМТ, окружность талии (над гребнем подвздошной кости), диаметр шеи. Возраст начала ожирения и продолжительность периода ожирения.
• Общеклинический опросник: семейный анамнез, эпизоды острой дыхательной недостаточности в анамнезе, сердечно-сосудистые факторы риска и коморбидность.
• Субъективная оценка степени сонливости: анализировали с использованием шкалы Эпворта (MW Johns, Sleep 1991, 14; 540).
• Степень сонливости по определению Американского торакального общества: классификация по четырем категориям: отсутствует, легкая, умеренная и тяжелая.
• Исследование дыхательной функции:
• Форсированная спирометрия и инспирометрия. Максимальная петля F/V, выполненная с помощью спирометра datapir 500 (SIBEL, Барселона) в соответствии с нормами и эталонными значениями SEPAR (Roca et al. Респир Мед. 1998 март; 92 (3): 401-7.
• Статические легочные объемы. Измерено в соответствии с нормами и эталонными значениями SEPAR (Roca et al. Respir Med 1998 Mar;92(3):454-60.
• Артериальные газы в покое. Максимальное респираторное давление (PIMAX, PEMAX): с использованием метода, описанного Morales P. et al (Arch de Bronconeumol 1998; 34: 142-151)
• Традиционная полисомнография (ПСГ). ПСГ будет проводиться в течение всей ночи на оборудовании Siesta, Compumedics с записью двух каналов электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы мышц подбородка, сатурации гемоглобина по пульсоксиметрии, ороназального потока с помощью термистора, движений грудной и брюшной полости, электрокардиограммы, электромиограмма передней большеберцовой кости и положение тела. Стадирование сна будет проводиться вручную в соответствии с классическими критериями Rechschaffen & Kales. Минимальное время записи составит 6 часов, а общее время минимального сна — 3 часа.

Определение апноэ: отсутствие потока не менее 10 с. Определение гипопноэ: любое снижение потока не менее чем на 10 с, сопровождающееся десатурацией (заметное падение сатурации с быстрым восстановлением) и/или преходящим пробуждением или возбуждением (определяется в соответствии с критериями ASDA: Sleep, 1992; 15: 173-184). Определение гиповентиляции: длительные периоды артериальной десатурации, которым не предшествуют эпизоды респираторных событий.

Будут записаны следующие данные: количество эпизодов апноэ/гипопноэ в час (ИАГ), процент времени апноэ и/или гипопноэ, количество пробуждений/час, эффективность сна (общее время сна/длительность записи), процент времени в фазах 1, 2, 3-4 и БДГ, начальная сатурация, средняя сатурация, минимальная сатурация, время с сатурацией ниже 90% (CT90).

• Радиоиммунологическое определение уровня лептина в сыворотке крови, определение исходной инсулинемии, определение ТТГ, исследование липидов (триглицеридов, холестерина (общего холестерина, ЛПВП, ЛОНП, ЛПНП, Апо-В)
• Корректировка оптимального уровня CPAP: после второго стандартного полисомнографического исследования оптимальный уровень CPAP будет корректироваться у пациентов, у которых ИАГ > 15 по данным традиционной полисомнографии.
• Анкета о соблюдении и побочных эффектах лечения CPAP/VNI.

ПРОЦЕДУРА:

Первая фаза: будут включены все пациенты из полукритического отделения, обычной палаты, амбулаторной службы пульмонологии и клиники сна, которые соответствуют требованиям для поступления. Пациенты, набранные в острой фазе, будут помещены в группу предварительного включения и будут окончательно включены в исследование после того, как их состояние будет стабильным в течение 6 недель.

Будет набрана выборка пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2 и pCO2 ниже 45 мм рт. ст.), которые не соответствуют критериям исключения, описанным выше.

ПЕРИОД НАБОР: В начале периода набора пациенты будут проинформированы о характере исследования, и им будет предложено дать письменное согласие на участие. Затем будут собраны данные по исследуемым переменным: антропометрические и социально-демографические данные, общий и специфический клинический опросник, степень сонливости, исследование функции внешнего дыхания, лептин, исходная инсулинемия, традиционная полисомнография.

У пациентов контрольной группы будет выполнена полисомнография, если у них появятся клинические симптомы, указывающие на СОАГС или гиповентиляцию и/или CT 90 > 1% при ночной амбулаторной оксиметрии (L. Эрнандес Плаза и др. Европейский ответ J 1996; 9:74С).

Второй этап: после полисомнографического исследования будут определены две группы населения: Группа 1: пациенты с СГЯ: полисомнографическое исследование предполагает наличие гиповентиляции без сопутствующего СОАГС.

Группа 2: пациенты с СГЯ и СОАГС: полисомнографическое исследование с подозрением на гиповентиляцию, связанную с СОАГС: ИАГ>15, с преобладанием обструктивных явлений (>50%).

Пациенты группы 1 (пациенты с СГЯ) будут начинать НИВЛ с использованием аппарата ИВЛ BIPAP в спонтанном/временном режиме (RF 12) и назальных масок. Параметры респиратора будут регулироваться во время сна; давление выдоха (EPAP) будет не менее 4 см H2O, а давление вдоха 10-20 см H2O, в зависимости от переносимости пациента. Кислород будет добавляться до тех пор, пока не будет достигнуто постоянное насыщение на уровне 93-95%, и проба газа будет взята при пробуждении.

У пациентов 2-й группы будет проведено исследование титрования СРАР. Давление будет скорректировано на основании нового полисомнографического исследования. Как только будет установлено оптимальное давление, будет проведена ночная пульсоксиметрия и оценены артериальные газы при пробуждении.

Ответ на лечение будет считаться неадекватным, и лечение CPAP будет прекращено в ночь титрования, если:

• Переносимость лечения больными плохая.
• Коррекция обструктивных явлений и/или эпизодов гиповентиляции не проводится.

В этом случае лечение НИВ будет начато в соответствии с процедурой, описанной в группе 1.

СЛЕДОВАТЬ ЗА:

T1: через месяц после начала лечения CPAP/VNI. Пациентам будет предоставлена ​​анкета, оценивающая клинические симптомы, приверженность и побочные эффекты лечения, физикальное обследование и артериальные газы в покое.

T3: Через три месяца будут проведены те же измерения, что и в начале исследования, за исключением полисомнографического исследования. Тем не менее, пульсоксиметрия и артериальные газы будут выполняться после пробуждения с использованием назначенного метода лечения.

Все пациенты с клиническим или газометрическим ухудшением во время последующего наблюдения, требующие изменения лечения, будут исключены.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ:

Первоначально будет проведен однофакторный анализ переменных, зарегистрированных у пациентов и контрольных групп. Результаты категориальных переменных будут выражены в процентах, а результаты непрерывных переменных - как среднее + стандартное отклонение, как медиана или диапазон в зависимости от формы их распределения. Группы будут сравниваться с текстом хи-квадрат или с помощью сравнения средних, если это необходимо. Впоследствии переменные, для которых обнаружены отношения, и те, которые считаются клинически важными, будут включены в модель многомерной логистической регрессии, чтобы определить прогностическую модель наличия гиперкапнии.

На втором этапе исследования в течение 12 недель исходные и окончательные значения переменных будут сравниваться с использованием наиболее подходящего статистического теста. Значение p <0,05 будет считаться значимым.

Такой же анализ будет проведен для оценки взаимосвязи между различными переменными и наличием СОАГС.