Studiet af fedme-hypoventilationssyndrom af kliniske karakteristika og forudsigelige faktorer for respons på behandling

HYPOTESE:

Patienter med OHS kan karakteriseres og differentieres fra overvægtige patienter uden tilhørende respiratorisk patologi på basis af kliniske, funktionelle og metaboliske data.

Der er en tæt sammenhæng mellem OHS og OSAHS. Det er vigtigt at definere denne relation mere præcist på grund af dens implikationer for terapi.

Der er ingen konsensus om den bedste ventilationsmetode til behandling af OHS. I tilfælde af en sammenhæng mellem OSAHS og OHS foreslår den internationale konsensus indledende brug af CPAP, baseret på empiriske data. Vi mener, at der er en gruppe patienter, der ikke reagerer på denne behandling, og at denne ugunstige reaktion kan forudsiges på forhånd.

MÅL:

• At vurdere de kliniske, funktionelle og metaboliske karakteristika hos patienten med fedme hypoventilationssyndrom (OHS).
• At beskrive hyppigheden og karakteristika af forholdet mellem OHS og det obstruktive søvnapnø hypopnøsyndrom (OSAHS).
• At studere de prædiktive faktorer for respons på behandling med CPAP hos patienter med OHS og associeret OSAHS.

METODOLOGISK STUDIEINDSTILLING: Pneumologi og endokrinologiske tjenester på Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Indlæggelsesenhed, Søvnklinik og Lungefunktionslaboratorium.

PATIENTER: Patienter fra en konventionel indlæggelsesenhed, semi-kritisk afdeling, endokrinologisk klinik, pneumologisk klinik og/eller søvnklinik, der opfylder følgende kriterier:

• Fedmegrad I-III (Kropsmasseindeks, BMI >30 Kg/m2)
• Stabil dagtid PCO2 >45 mmHg.
• Alder < 75 år
• Fravær af andre parenkymale, respiratoriske eller neuromuskulære sygdomme, sygdomme i brystvæggen, som kan opstå samtidig med hypoventilation.
• Fravær af eksklusionskriterier.

Ekskluderingskriterier:

• Kognitive lidelser, der forstyrrer administrationen af ​​de kliniske spørgeskemaer.
• Alvorlig komorbiditet.
• FEV1/FVC-forhold < 65 % i den forcerede spirometri.

KONTROLGRUPPE:

Sideløbende vil to kontrolgrupper blive undersøgt:

• En gruppe af overvægtige patienter med samme alder, køn og BMI. Forsøgspersoner vil blive inkluderet, hvis deres pCO2 < 45 mmHg, og hvis den natlige pulsoximetri og det specifikke kliniske spørgeskema ikke tyder på OSAHS.
• En gruppe af overvægtige patienter med de samme karakteristika som ovenfor, men med diagnosen OSAHS ved polysomnografi eller polygrafundersøgelse.

STUDIEVARIABLER:

• Antropometriske og sociodemografiske data: alder, køn, vægt, højde, BMI, taljeomkreds (over hoftekammen), halsdiameter. Alder for debut af fedme og længden af ​​perioden med fedme.
• Generelt klinisk spørgeskema: familiehistorie, anamnese med episoder med akut respiratorisk insufficiens, kardiovaskulære risikofaktorer og komorbiditet.
• Subjektiv vurdering af søvnighedsgrad: analyseret ved hjælp af Epworth-skalaen (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
• Grad af søvnighed ifølge definitionen af ​​American Thoracic Society: klassificering i fire kategorier: fraværende, mild, moderat og alvorlig.
• Undersøgelse af åndedrætsfunktion:
• Forceret spirometri og inspirometri. Maksimal F/V loop udført med datapir 500 spirometer (SIBEL, Barcelona), i overensstemmelse med normerne og referenceværdierne i SEPAR (Roca et al. Respir Med. 1998 Mar;92(3):401-7.
• Statiske lungevolumener. Målt i overensstemmelse med normerne og referenceværdierne i SEPAR (Roca et al. Respir Med 1998 Mar;92(3):454-60.
• Arterielle gasser i hvile. Maksimalt åndedrætstryk (PIMAX, PEMAX): ved hjælp af metoden beskrevet af Morales P. et al. (Arch de Bronconeumol 1998; 34: 142-151)
• Konventionel polysomnografi (PSG). PSG vil blive udført i løbet af en hel nat ved hjælp af Siesta, Compumedics udstyr, optagelse af to kanaler af elektroencefalogrammet, elektrookulogram, elektromyogram af hagemuskler, hæmoglobinmætning ved pulsoximetri, oro-nasal flow ved hjælp af termistor, thorax- og abdominale bevægelser, elektrokardiogram, anterior tibial elektromyogram og kropsposition. Søvninddeling vil være manuel efter de klassiske kriterier fra Rechschaffen & Kales. Den mindste optagetid vil være 6 timer, og den samlede tid for minimal søvn vil være 3 timer.

Definition af apnø: fravær af flow i mindst 10 s. Definition de hypopnea: enhver reduktion i flowet på mindst 10 s, ledsaget af en desaturation (et mærkbart fald i mætning med hurtig restitution) og/eller forbigående vågenhed eller ophidselse (defineret i henhold til ASDA-kriterierne: Søvn, 1992; 15: 173-184). Definition af hypoventilation: Længere perioder med arteriel desaturation, der ikke er forudgået af episoder med respiratoriske hændelser.

Følgende data vil blive registreret: antal apnø/hypopnø-episoder pr. time (IAH), procentdel af tid i apnø og/eller hypopnø, antal ophidselser/time, søvneffektivitet (samlet søvntid/optagelseslængde), procentdel af tid i fase 1, 2, 3-4 og REM, initial saturation, middelmætning, minimal saturation, tid med saturation under 90 % (CT90).

• Radioimmunoassay bestemmelse af niveauet af leptin i serum, bestemmelse af baseline insulinæmi, bestemmelse af TSH, lipidundersøgelse (triglycerider, kolesterol (total kolesterol, HDL, VDL, LDL, Apo-B)
• Justering af det optimale niveau af CPAP: efter en anden konventionel polysomnografi undersøgelse, vil det optimale niveau af CPAP blive justeret hos de patienter, som har en IAH >15 på konventionel polysomnografi.
• Spørgeskema om overholdelse af og bivirkninger ved CPAP/VNI-behandling.

PROCEDURE:

Første fase: Alle patienter fra semikritisk afdeling, konventionel afdeling, pneumologisk ambulatorium og Søvnklinikken, der opfylder adgangskravene, vil blive inkluderet. Patienter rekrutteret i akut fase vil blive placeret i præ-inklusionsgruppen og vil blive definitivt inkluderet i undersøgelsen, når deres tilstand har været stabil i 6 uger.

En prøve af overvægtige kontrolpatienter (BMI>30 kg/m2 og pCO2 under 45 mmHg), som ikke præsenterer eksklusionskriterierne beskrevet ovenfor, vil blive rekrutteret.

REKRUTTERINGSPERIODE: Ved starten af ​​rekrutteringsperioden vil patienterne blive informeret om undersøgelsens art og vil blive bedt om at give skriftligt samtykke til at deltage. Derefter vil data om undersøgelsens variabler blive kompileret: antropometriske og sociodemografiske data, generelt og specifikt klinisk spørgeskema, grad af søvnighed, undersøgelse af respiratorisk funktion, leptin, baseline insulinæmi og konventionel polysomnografi.

Hos kontrolpatienterne vil der blive udført polysomnografi, hvis de viser kliniske symptomer, der tyder på OSAHS eller hypoventilation og/eller CT 90 > 1 % på den natlige ambulatoriske oximetri (L. Hernandez Plaza et al. Eur Resp J 1996; 9:74S).

Anden fase: Efter den polysomnografiske undersøgelse vil to befolkningsgrupper blive defineret: Gruppe 1: OHS-patienter: polysomnografisk undersøgelse, der tyder på hypoventilation uden associeret OSAHS.

Gruppe 2: Patienter med OHS og OSAHS: polysomnografisk undersøgelse, der tyder på hypoventilation forbundet med OSAHS: IAH>15, med en overvægt af obstruktive hændelser (>50%).

Patienter i gruppe 1 (patienter med OHS) vil begynde NIV-behandling ved at bruge en BIPAP-ventilator i Spont/tidsindstillet tilstand (RF 12) og næsemasker. Respiratorens parametre vil blive justeret under en lur; ekspiratorisk tryk (EPAP) vil være mindst 4 cm H2O og inspiratorisk tryk 10-20 cm H2O, afhængig af patientens tolerance. Ilt tilsættes indtil der opnås en kontinuerlig mætning på mellem 93-95%, og der tages en gasprøve ved opvågning.

Hos patienter i gruppe 2 vil der blive udført en CPAP-titreringsundersøgelse. Trykket vil blive justeret på baggrund af en ny polysomnografisk undersøgelse. Når det optimale tryk er etableret, udføres en natlig pulsoximetri og arterielle gasser vurderes ved opvågning.

Behandlingsrespons vil blive betragtet som utilstrækkelig, og CPAP-behandlingen afbrydes i løbet af titreringsnatten, hvis:

• Patienternes tolerance over for behandling er dårlig.
• Der er ingen korrektion af obstruktive hændelser og/eller episoder med hypoventilation.

I dette tilfælde påbegyndes NIV-behandling efter proceduren beskrevet i gruppe 1.

OPFØLGNING:

T1: En måned efter påbegyndelse af behandling med CPAP/VNI. Patienterne vil få udleveret et spørgeskema, der vurderer kliniske symptomer, compliance og bivirkninger af behandlingen, fysisk undersøgelse og arterielle gasser i hvile.

T3: Efter tre måneder udføres de samme målinger som i begyndelsen af ​​undersøgelsen, med undtagelse af den polysomnografiske undersøgelse. Ikke desto mindre vil pulsoximetri og arterielle gasser blive udført ved opvågning ved at bruge den tildelte behandlingsmetode.

Alle patienter, som udviser klinisk eller gasometrisk forværring under opfølgningen, der kræver en ændring af behandlingen, vil blive udelukket.

STATISTISK ANALYSE:

Indledningsvis vil der blive udført univariat analyse af de variabler, der er registreret i patienter og kontrolgrupper. Resultaterne af de kategoriske variable vil blive udtrykt i procenter og de kontinuerte variables som middelværdier + standardafvigelse, som median eller interval afhængigt af deres fordeling. Grupper vil blive sammenlignet med chi-kvadratteksten eller ved hjælp af sammenligning efter behov. Efterfølgende vil de variabler, hvortil der findes relationer, og de, der anses for klinisk vigtige, indgå i den multivariate logistiske regressionsmodel for at bestemme en prædiktiv model for tilstedeværelsen af ​​hyperkapni.

I anden fase af undersøgelsen, over en 12-ugers periode, vil baseline og endelige resultater af variablerne blive sammenlignet ved hjælp af den bedst egnede statistiske test. En p-værdi < 0,05 vil blive betragtet som signifikant.

Den samme analyse vil blive udført for at evaluere sammenhængen mellem de forskellige variabler og tilstedeværelsen af ​​OSAHS.