De Obesitas-hypoventilatie Syndroom Studie van klinische kenmerken en voorspellende factoren van respons op behandeling

HYPOTHESE:

Patiënten met OHS kunnen worden gekarakteriseerd en onderscheiden van zwaarlijvige patiënten zonder geassocieerde respiratoire pathologie op basis van klinische, functionele en metabole gegevens.

Er is een nauwe relatie tussen OHS en OSAHS. Het is belangrijk om deze relatie nauwkeuriger te definiëren vanwege de implicaties ervan voor de therapie.

Er bestaat geen consensus over de beste beademingsmethode voor de behandeling van OHS. In het geval van een verband tussen OSAHS en OHS stelt de internationale consensus het eerste gebruik van CPAP voor, gebaseerd op empirische gegevens. Wij zijn van mening dat er een groep patiënten is die niet reageert op deze behandeling en dat deze ongunstige respons op voorhand te voorspellen is.

DOELSTELLINGEN:

• Om de klinische, functionele en metabole kenmerken van de patiënt met obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS) te beoordelen.
• Beschrijven van de frequentie en kenmerken van de relatie tussen OHS en het obstructief slaapapneu-hypopneusyndroom (OSAHS).
• Het bestuderen van de voorspellende factoren van de respons op behandeling met CPAP bij patiënten met OHS en geassocieerde OSAHS.

METHODOLOGIE STUDIE INSTELLING: Pneumologie en Endocrinologie Services in het Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Ziekenhuisopname, Slaapkliniek en Longfunctielaboratorium.

PATIËNTEN: Patiënten van een conventionele ziekenhuisafdeling, semi-kritieke zorgafdeling, Endocrinologiekliniek, Pneumologiekliniek en/of Slaapkliniek die aan de volgende criteria voldoen:

• Zwaarlijvigheidsgraad I-III (Body mass index, BMI >30 Kg/m2)
• Stabiele PCO2 overdag >45 mmHg.
• Leeftijd < 75 jaar
• Afwezigheid van andere parenchymale, respiratoire of neuromusculaire ziekten, ziekten van de borstwand die gelijktijdig kunnen optreden met hypoventilatie.
• Afwezigheid van uitsluitingscriteria.

Uitsluitingscriteria:

• Cognitieve stoornissen die de afname van de klinische vragenlijsten verstoren.
• Ernstige comorbiditeit.
• FEV1/FVC-ratio < 65% in de geforceerde spirometrie.

CONTROLEGROEP:

Parallel worden twee controlegroepen bestudeerd:

• Een groep zwaarlijvige patiënten met vergelijkbare leeftijd, geslacht en BMI. Proefpersonen worden opgenomen als hun pCO2 < 45 mmHg en als de nachtelijke pulsoximetrie en de specifieke klinische vragenlijst niet wijzen op OSAHS.
• Een groep zwaarlijvige patiënten met dezelfde kenmerken als hierboven, maar met de diagnose OSAHS door polysomnografisch of polygrafisch onderzoek.

ONDERZOEKSVARIABELEN:

• Antropometrische en sociaal-demografische gegevens: leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, BMI, middelomtrek (boven de bekkenkam), halsdiameter. Leeftijd waarop obesitas begint en duur van de obesitasperiode.
• Algemene klinische vragenlijst: familiegeschiedenis, geschiedenis van episodes van acute respiratoire insufficiëntie, cardiovasculaire risicofactoren en comorbiditeit.
• Subjectieve beoordeling van de mate van slaperigheid: geanalyseerd met behulp van de Epworth-schaal (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
• Mate van slaperigheid volgens de definitie van de American Thoracic Society: indeling in vier categorieën: afwezig, mild, matig en ernstig.
• Studie van de ademhalingsfunctie:
• Geforceerde spirometrie en inspirometrie. Maximale F/V-lus uitgevoerd met datapir 500 spirometer (SIBEL, Barcelona), in overeenstemming met de normen en referentiewaarden van de SEPAR (Roca et al. Adem Med. 1998 maart;92(3):401-7.
• Statische longvolumes. Gemeten volgens de normen en referentiewaarden van de SEPAR (Roca et al. Respir Med 1998 maart;92(3):454-60.
• Arteriële gassen in rust. Maximale ademhalingsdruk (PIMAX, PEMAX): volgens de methode beschreven door Morales P. et al (Arch de Bronconeumol 1998; 34: 142-151)
• Conventionele polysomnografie (PSG). PSG zal worden uitgevoerd gedurende een hele nacht met behulp van Siesta, Compumedics-apparatuur, opname van twee kanalen van het elektro-encefalogram, elektro-oculogram, elektromyogram van kinspieren, hemoglobineverzadiging door pulsoximetrie, oro-nasale flow door middel van thermistor, thoracale en buikbewegingen, elektrocardiogram, anterieur tibia-elektromyogram en lichaamspositie. Slaapstadiëring zal handmatig zijn, volgens de klassieke criteria van Rechschaffen & Kales. De minimale opnametijd is 6 uur en de totale tijd van minimale slaap is 3 uur.

Definitie van apneu: afwezigheid van stroming gedurende minstens 10 s. Definitie van hypopneu: elke vermindering van de stroom van minstens 10 s, vergezeld van een desaturatie (een merkbare daling van de saturatie met snel herstel) en/of voorbijgaand ontwaken of opwinding (gedefinieerd volgens de ASDA-criteria: Sleep, 1992; 15: 173-184). Definitie van hypoventilatie: Langdurige perioden van arteriële desaturatie niet voorafgegaan door episodes van respiratoire gebeurtenissen.

De volgende gegevens worden geregistreerd: aantal apneu-/hypopneu-episodes per uur (IAH), percentage van de tijd in apneu en/of hypopneu, aantal ontwaken/uur, slaapefficiëntie (totale slaaptijd/duur van opname), tijdspercentage in fasen 1, 2, 3-4 en REM, initiële verzadiging, gemiddelde verzadiging, minimale verzadiging, tijd met verzadiging onder 90% (CT90).

• Radioimmunoassay bepaling van het leptinegehalte in serum, bepaling van baseline insulinemie, bepaling van TSH, lipidenonderzoek (triglyceriden, cholesterol (totaal cholesterol, HDL, VDL, LDL, Apo-B)
• Aanpassing van het optimale niveau van CPAP: na een tweede conventioneel polysomnografieonderzoek zal het optimale niveau van CPAP worden aangepast bij patiënten met een IAH >15 op conventionele polysomnografie.
• Vragenlijst therapietrouw en bijwerkingen CPAP/VNI-behandeling.

PROCEDURE:

Eerste fase: Alle patiënten van de semi-kritische afdeling, de conventionele afdeling, de polikliniek pneumologie en de Slaapkliniek die voldoen aan de ingangseisen, worden opgenomen. Patiënten die in de acute fase worden geworven, worden in de pre-inclusiegroep geplaatst en worden definitief in de studie opgenomen zodra hun toestand gedurende 6 weken stabiel is.

Een steekproef van zwaarlijvige controlepatiënten (BMI>30 kg/m2 en pCO2 lager dan 45 mmHg), die niet voldoen aan de hierboven beschreven uitsluitingscriteria, zal worden gerekruteerd.

AANWERVINGSPERIODE: Aan het begin van de aanwervingsperiode worden de patiënten geïnformeerd over de aard van het onderzoek en wordt gevraagd om schriftelijke toestemming voor deelname. Vervolgens worden de gegevens over de studievariabelen verzameld: antropometrische en sociodemografische gegevens, algemene en specifieke klinische vragenlijst, mate van slaperigheid, onderzoek naar de ademhalingsfunctie, leptine, baseline insulinemie en conventionele polysomnografie.

Bij de controlepatiënten zal polysomnografie worden uitgevoerd als ze klinische symptomen vertonen die wijzen op OSAHS of hypoventilatie en/of CT 90 > 1% op de nachtelijke ambulante oximetrie (L. Hernandez Plaza et al. Eur resp. J 1996; 9:74S).

Tweede fase: Na de polysomnografische studie zullen twee bevolkingsgroepen worden gedefinieerd: Groep 1: OHS-patiënten: polysomnografische studie die hypoventilatie suggereert zonder geassocieerde OSAHS.

Groep 2: Patiënten met OHS en OSAHS: polysomnografisch onderzoek dat wijst op hypoventilatie geassocieerd met OSAHS: IAH>15, met overwegend obstructieve gebeurtenissen (>50%).

Patiënten in groep 1 (patiënten met OHS) beginnen met NIV-behandeling, met behulp van een BIPAP-ventilator in Spont/timed-modus (RF 12) en neusmaskers. Tijdens een dutje worden de parameters van het masker aangepast; expiratoire druk (EPAP) zal minimaal 4 cm H2O zijn en inspiratoire druk 10-20 cm H2O, afhankelijk van de tolerantie van de patiënt. Zuurstof wordt toegevoegd totdat een continue verzadiging tussen 93-95% is verkregen en bij het ontwaken wordt een gasmonster genomen.

Bij patiënten in groep 2 zal een CPAP-titratiestudie worden uitgevoerd. Op basis van een nieuwe polysomnografische studie wordt de druk aangepast. Zodra de optimale druk is vastgesteld, wordt een nachtelijke pulsoximetrie uitgevoerd en worden de arteriële gassen beoordeeld bij het ontwaken.

De respons op de behandeling wordt als ontoereikend beschouwd en de CPAP-behandeling wordt stopgezet tijdens de nacht van titratie als:

• De tolerantie van de patiënten voor de behandeling is slecht.
• Er is geen correctie van obstructieve gebeurtenissen en/of episoden van hypoventilatie.

In dit geval wordt een NIV-behandeling gestart volgens de procedure beschreven in groep 1.

OPVOLGEN:

T1: Een maand na aanvang van de behandeling met CPAP/VNI. Patiënten krijgen een vragenlijst toegediend waarin de klinische symptomen, therapietrouw en bijwerkingen van de behandeling, lichamelijk onderzoek en arteriële gassen in rust worden beoordeeld.

T3: Na drie maanden worden dezelfde metingen uitgevoerd als bij aanvang van het onderzoek, met uitzondering van het polysomnografisch onderzoek. Desalniettemin zullen pulsoximetrie en arteriële gassen worden uitgevoerd bij het ontwaken, volgens de toegewezen behandelmethode.

Alle patiënten die tijdens de follow-up klinische of gasometrische verslechtering vertonen en die een verandering van behandeling vereisen, zullen worden uitgesloten.

STATISTISCHE ANALYSE:

In eerste instantie zal er een univariate analyse worden uitgevoerd op de geregistreerde variabelen in de patiënten- en controlegroepen. De resultaten van de categorische variabelen worden uitgedrukt in percentages en die van de continue variabelen als gemiddelden + standaarddeviatie, als mediaan of bereik, afhankelijk van de vorm van hun verdeling. Groepen zullen worden vergeleken met de chi-kwadraattekst of middels middelvergelijking, zoals vereist. Vervolgens zullen de variabelen waarvoor verbanden worden gevonden en de variabelen die klinisch belangrijk worden geacht, worden opgenomen in het multivariate logistische regressiemodel om een ​​voorspellend model voor de aanwezigheid van hypercapnie te bepalen.

In de tweede fase van het onderzoek, gedurende een periode van 12 weken, zullen de basis- en eindscores van de variabelen worden vergeleken met behulp van de meest geschikte statistische test. Een p-waarde < 0,05 wordt als significant beschouwd.

Dezelfde analyse zal worden uitgevoerd om de relatie tussen de verschillende variabelen en de aanwezigheid van OSAHS te evalueren.