Badanie zespołu otyłości i hipowentylacji dotyczące charakterystyki klinicznej i czynników predykcyjnych odpowiedzi na leczenie

HIPOTEZA:

Pacjentów z OHS można scharakteryzować i odróżnić od pacjentów otyłych bez towarzyszącej patologii układu oddechowego na podstawie danych klinicznych, czynnościowych i metabolicznych.

Istnieje ścisły związek między BHP a OSAHS. Dokładne zdefiniowanie tej relacji jest istotne ze względu na jej implikacje dla terapii.

Nie ma zgody co do najlepszej metody wentylacji w leczeniu BHP. W przypadku związku między OSAHS i BHP Międzynarodowy Konsensus proponuje wstępne zastosowanie CPAP na podstawie danych empirycznych. Uważamy, że istnieje grupa pacjentów, którzy nie reagują na to leczenie i że tę niekorzystną odpowiedź można z góry przewidzieć.

CELE:

• Ocena klinicznej, funkcjonalnej i metabolicznej charakterystyki pacjenta z zespołem hipowentylacji otyłości (OHS).
• Opisanie częstości i charakterystyki związku pomiędzy BHP a zespołem obturacyjnego bezdechu sennego i spłyconego oddechu (OSAHS).
• Zbadanie czynników predykcyjnych odpowiedzi na leczenie CPAP u pacjentów z OHS i towarzyszącym OSAHS.

METODOLOGIA MIEJSCE STUDIÓW: Pneumologia i endokrynologia w Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Oddział Hospitalizacji, Klinika Snu i Pracownia Czynności Płuc.

PACJENCI: Pacjenci z oddziału hospitalizacji konwencjonalnej, oddziału intensywnej terapii, Poradni Endokrynologicznej, Poradni Pneumologicznej i/lub Poradni Snu, spełniający następujące kryteria:

• Stopień otyłości I-III (wskaźnik masy ciała, BMI >30 kg/m2)
• Stabilne dzienne PCO2 >45 mmHg.
• Wiek < 75 lat
• Brak innych chorób miąższu, układu oddechowego, nerwowo-mięśniowego, chorób ściany klatki piersiowej, które mogą współistnieć z hipowentylacją.
• Brak kryteriów wykluczenia.

Kryteria wyłączenia:

• Zaburzenia poznawcze, które zakłócają podawanie kwestionariuszy klinicznych.
• Ciężka choroba współistniejąca.
• Stosunek FEV1/FVC < 65% w spirometrii wymuszonej.

GRUPA KONTROLNA:

Równolegle badane będą dwie grupy kontrolne:

• Grupa otyłych pacjentów o podobnym wieku, płci i BMI. Pacjenci zostaną włączeni, jeśli ich pCO2 < 45 mmHg i jeśli nocny pulsoksymetria i specjalny kwestionariusz kliniczny nie wskazują na OSAHS.
• Grupa otyłych pacjentów o takich samych cechach jak powyżej, ale z rozpoznaniem OSAHS za pomocą badania polisomnograficznego lub wariograficznego.

BADANE ZMIENNE:

• Dane antropometryczne i socjodemograficzne: wiek, płeć, masa ciała, wzrost, BMI, obwód talii (powyżej grzebienia biodrowego), obwód szyi. Wiek początku otyłości i długość okresu otyłości.
• Ogólny kwestionariusz kliniczny: wywiad rodzinny, historia epizodów ostrej niewydolności oddechowej, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i choroby współistniejące.
• Subiektywna ocena stopnia senności: analizowana za pomocą skali Epworth (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
• Stopień senności według definicji American Thoracic Society: podział na cztery kategorie: nieobecna, łagodna, umiarkowana i ciężka.
• Badanie czynności układu oddechowego:
• Spirometria wymuszona i inspirometria. Maksymalna pętla F/V wykonana spirometrem datapir 500 (SIBEL, Barcelona), zgodnie z normami i wartościami referencyjnymi SEPAR (Roca et al. Respir Med. 1998 marzec;92(3):401-7.
• Statyczne objętości płuc. Mierzone zgodnie z normami i wartościami referencyjnymi SEPAR (Roca et al. Respir Med 1998 marzec;92(3):454-60.
• Gazy tętnicze w stanie spoczynku. Maksymalne ciśnienia oddechowe (PIMAX, PEMAX): przy użyciu metody opisanej przez Moralesa P. i in. (Arch de Bronconeumol 1998; 34: 142-151)
• Konwencjonalna polisomnografia (PSG). PSG będzie wykonywane przez całą noc przy użyciu sprzętu Siesta, Compumedics, rejestrującego dwa kanały elektroencefalogramu, elektrookulogramu, elektromiogramu mięśni podbródka, wysycenia hemoglobiny metodą pulsoksymetrii, przepływu ustno-nosowego za pomocą termistora, ruchów klatki piersiowej i brzucha, elektrokardiogramu, przedni elektromiogram kości piszczelowej i pozycja ciała. Etapy snu będą wykonywane ręcznie, zgodnie z klasycznymi kryteriami Rechschaffen & Kales. Minimalny czas nagrywania wyniesie 6 godzin, a całkowity czas minimalnego snu wyniesie 3 godziny.

Definicja bezdechu: brak przepływu przez co najmniej 10 sekund. Definicja de hypopnea: każde zmniejszenie przepływu o co najmniej 10 s, któremu towarzyszy desaturacja (zauważalny spadek nasycenia z szybkim powrotem) i/lub przemijające wybudzenie lub wybudzenie (zdefiniowane zgodnie z kryteriami ASDA: Sleep, 1992; 15: 173-184). Definicja hipowentylacji: Przedłużające się okresy desaturacji krwi tętniczej nie poprzedzone epizodami oddechowymi.

Rejestrowane będą następujące dane: liczba epizodów bezdechu/spłycenia oddechu na godzinę (IAH), procent czasu bezdechu i/lub spłycenia powietrza, liczba wybudzeń/godzinę, efektywność snu (całkowity czas snu/długość zapisu), procent czasu w fazach 1, 2, 3-4 i REM saturacja początkowa, saturacja średnia, saturacja minimalna, czas z saturacją poniżej 90% (CT90).

• oznaczenie radioimmunologiczne poziomu leptyny w surowicy, oznaczenie wyjściowej insulinemii, oznaczenie TSH, badanie lipidów (trójglicerydy, cholesterol (cholesterol całkowity, HDL, VDL, LDL, Apo-B)
• Dostosowanie optymalnego poziomu CPAP: po drugim konwencjonalnym badaniu polisomnograficznym optymalny poziom CPAP zostanie dostosowany u pacjentów, u których IAH > 15 w konwencjonalnej polisomnografii.
• Kwestionariusz dotyczący przestrzegania i skutków ubocznych leczenia CPAP/VNI.

PROCEDURA:

Pierwsza faza: Wszyscy pacjenci z oddziału półkrytycznego, oddziału konwencjonalnego, ambulatorium pulmonologicznego i Kliniki Snu, którzy spełniają wymagania wstępne, zostaną uwzględnieni. Pacjenci zrekrutowani w ostrej fazie zostaną umieszczeni w grupie pre-włączeniowej i ostatecznie włączeni do badania po ustabilizowaniu się ich stanu przez 6 tygodni.

Zrekrutowana zostanie próba kontrolna pacjentów otyłych (BMI>30 Kg/m2 i pCO2 poniżej 45 mmHg), którzy nie spełniają opisanych powyżej kryteriów wykluczenia.

OKRES REKRUTACJI: Na początku okresu rekrutacji pacjenci zostaną poinformowani o charakterze badania i poproszeni o wyrażenie pisemnej zgody na udział. Następnie zestawione zostaną dane dotyczące zmiennych badawczych: dane antropometryczne i socjodemograficzne, ogólny i szczegółowy kwestionariusz kliniczny, stopień senności, badanie czynności oddechowej, leptyna, wyjściowa insulinemia i konwencjonalna polisomnografia.

U pacjentów z grupy kontrolnej polisomnografia zostanie przeprowadzona, jeśli wystąpią u nich objawy kliniczne sugerujące OSAHS lub hipowentylację i/lub CT 90 > 1% w nocnym oksymetrii ambulatoryjnej (L. Hernandez Plaza i in. Eur Resp J 1996; 9:74S).

Druga faza: Po badaniu polisomnograficznym zostaną zdefiniowane dwie grupy populacji: Grupa 1: pacjenci z OHS: badanie polisomnograficzne sugerujące hipowentylację bez towarzyszącego OSAHS.

Grupa 2: Pacjenci z OHS i OSAHS: badanie polisomnograficzne sugerujące hipowentylację związaną z OSAHS: IAH>15, z przewagą zdarzeń obturacyjnych (>50%).

Pacjenci z grupy 1 (pacjenci z OHS) rozpoczną leczenie NIV z użyciem respiratora BIPAP w trybie Spont/timed (RF 12) i masek nosowych. Parametry respiratora zostaną dostosowane podczas drzemki; ciśnienie wydechowe (EPAP) będzie wynosić co najmniej 4 cm H2O, a ciśnienie wdechowe 10-20 cm H2O, w zależności od tolerancji pacjenta. Tlen będzie dodawany aż do uzyskania ciągłego nasycenia między 93-95%, a próbka gazu zostanie pobrana po przebudzeniu.

U pacjentów z grupy 2 zostanie przeprowadzone badanie miareczkowania CPAP. Ciśnienie zostanie dostosowane na podstawie nowego badania polisomnograficznego. Po ustaleniu optymalnego ciśnienia zostanie wykonany nocny pulsoksymetria, a po przebudzeniu ocenione zostaną gazy we krwi tętniczej.

Odpowiedź na leczenie zostanie uznana za niewystarczającą, a leczenie CPAP zostanie przerwane w nocy dostosowania dawki, jeśli:

• Tolerancja leczenia przez pacjentów jest zła.
• Nie ma korekty zdarzeń obturacyjnych i/lub epizodów hipowentylacji.

W takim przypadku zostanie rozpoczęte leczenie NIV, zgodnie z procedurą opisaną w grupie 1.

PODEJMOWAĆ WŁAŚCIWE KROKI:

T1: Miesiąc po rozpoczęciu leczenia CPAP/VNI. Pacjenci zostaną poddani kwestionariuszowi oceniającemu objawy kliniczne, przestrzeganie zaleceń i skutki uboczne leczenia, badanie przedmiotowe oraz gazy tętnicze w spoczynku.

T3: Po trzech miesiącach zostaną wykonane takie same pomiary jak na początku badania, z wyjątkiem badania polisomnograficznego. Niemniej jednak po przebudzeniu zostanie wykonany pulsoksymetria i gazy tętnicze, zgodnie z przypisaną metodą leczenia.

Wszyscy pacjenci, u których podczas obserwacji wystąpi pogorszenie stanu klinicznego lub gazometrycznego wymagające zmiany leczenia, zostaną wykluczeni.

ANALIZA STATYSTYCZNA:

Początkowo analiza jednoczynnikowa zostanie przeprowadzona na zmiennych zarejestrowanych u pacjentów iw grupach kontrolnych. Wyniki zmiennych kategorycznych wyrażone zostaną w procentach, a zmiennych ciągłych jako średnie + odchylenie standardowe, jako mediana lub rozstęp w zależności od postaci ich rozkładu. Grupy zostaną porównane z tekstem chi-kwadrat lub w razie potrzeby za pomocą porównania średnich. Następnie zmienne, dla których stwierdzono zależności i te, które uznano za istotne klinicznie, zostaną włączone do wielowymiarowego modelu regresji logistycznej w celu wyznaczenia modelu predykcyjnego występowania hiperkapnii.

W drugim etapie badania, w okresie 12 tygodni, zostaną porównane wyjściowe i końcowe wyniki zmiennych za pomocą najbardziej odpowiedniego testu statystycznego. Wartość p < 0,05 zostanie uznana za istotną.

Ta sama analiza zostanie przeprowadzona w celu oceny związku między różnymi zmiennymi a obecnością OSAHS.