Studien av fedme-hypoventilasjonssyndrom av kliniske kjennetegn og prediktive faktorer for respons på behandling

HYPOTESE:

Pasienter med OHS kan karakteriseres og skilles fra overvektige pasienter uten tilhørende respiratorisk patologi på grunnlag av kliniske, funksjonelle og metabolske data.

Det er et nært forhold mellom OHS og OSAHS. Det er viktig å definere denne sammenhengen mer presist på grunn av dens implikasjoner for terapi.

Det er ingen konsensus om den beste ventilasjonsmetoden for behandling av OHS. I tilfelle av en assosiasjon mellom OSAHS og OHS foreslår den internasjonale konsensus førstegangsbruk av CPAP, basert på empiriske data. Vi tror at det er en gruppe pasienter som ikke responderer på denne behandlingen og at denne ugunstige responsen kan forutsies på forhånd.

MÅL:

• For å vurdere de kliniske, funksjonelle og metabolske egenskapene til pasienten med overvektshypoventilasjonssyndrom (OHS).
• For å beskrive hyppigheten og egenskapene til forholdet mellom OHS og obstruktiv søvnapné hypopnea syndrom (OSAHS).
• Å studere de prediktive faktorene for respons på behandling med CPAP hos pasienter med OHS og assosierte OSAHS.

METODOLOGI STUDIEINNSTILLING: Pneumologi og endokrinologiske tjenester ved Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sykehusavdeling, Søvnklinikk og Lungefunksjonslaboratorium.

PASIENTER: Pasienter fra en konvensjonell sykehusinnleggelsesenhet, semi-kritisk behandlingsenhet, endokrinologisk klinikk, pneumologisk klinikk og/eller søvnklinikk som oppfyller følgende kriterier:

• Fedmegrad I-III (kroppsmasseindeks, BMI >30 kg/m2)
• Stabil dagtid PCO2 >45 mmHg.
• Alder < 75 år
• Fravær av andre parenkymale, respiratoriske eller nevromuskulære sykdommer, sykdommer i brystveggen som kan oppstå samtidig med hypoventilering.
• Fravær av eksklusjonskriterier.

Ekskluderingskriterier:

• Kognitive forstyrrelser som forstyrrer administreringen av de kliniske spørreskjemaene.
• Alvorlig komorbiditet.
• FEV1/FVC-forhold < 65 % i tvungen spirometri.

KONTROLLGRUPPE:

Parallelt vil to kontrollgrupper bli studert:

• En gruppe overvektige pasienter med lignende alder, kjønn og BMI. Forsøkspersoner vil bli inkludert hvis deres pCO2 < 45 mmHg og hvis den nattlige pulsoksymetrien og det spesifikke kliniske spørreskjemaet ikke tyder på OSAHS.
• En gruppe overvektige pasienter med samme egenskaper som ovenfor, men med diagnose av OSAHS ved polysomnografi eller polygrafstudie.

STUDIEVARIABLER:

• Antropometriske og sosiodemografiske data: alder, kjønn, vekt, høyde, BMI, midjeomkrets (over hoftekammen), nakkediameter. Alder for utbruddet av fedme og lengden på perioden med fedme.
• Generelt klinisk spørreskjema: familiehistorie, historie med episoder med akutt respiratorisk insuffisiens, kardiovaskulære risikofaktorer og komorbiditet.
• Subjektiv vurdering av søvnighetsgrad: analysert ved hjelp av Epworth-skalaen (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
• Grad av søvnighet i henhold til definisjonen til American Thoracic Society: klassifisering i fire kategorier: fraværende, mild, moderat og alvorlig.
• Studie av respirasjonsfunksjon:
• Forsert spirometri og inspirometri. Maksimal F/V-sløyfe utført med datapir 500 spirometer (SIBEL, Barcelona), i samsvar med normene og referanseverdiene til SEPAR (Roca et al. Respir Med. 1998 Mar;92(3):401-7.
• Statiske lungevolumer. Målt i samsvar med normene og referanseverdiene til SEPAR (Roca et al. Respir Med 1998 Mar;92(3):454-60.
• Arterielle gasser i hvile. Maksimalt respirasjonstrykk (PIMAX, PEMAX): ved bruk av metoden beskrevet av Morales P. et al (Arch de Bronconeumol 1998; 34: 142-151)
• Konvensjonell polysomnografi (PSG). PSG vil bli utført i løpet av en hel natt ved bruk av Siesta, Compumedics utstyr, registrering av to kanaler av elektroencefalogrammet, elektrookulogram, elektromyogram av hakemuskler, hemoglobinmetning ved pulsoksymetri, oro-nasal strømning ved hjelp av termistor, thorax- og magebevegelser, elektrokardiogram, anterior tibial elektromyogram og kroppsposisjon. Søvninndeling vil være manuell, etter de klassiske kriteriene til Rechschaffen & Kales. Minste opptakstid vil være 6 timer, og den totale tiden for minimal søvn vil være 3 timer.

Definisjon av apné: fravær av flyt i minst 10 s. Definisjon de hypopnea: enhver reduksjon i strømmen på minst 10 s, ledsaget av en desaturasjon (et merkbart fall i metning med rask restitusjon) og/eller forbigående oppvåkning eller opphisselse (definert i henhold til ASDA-kriteriene: Søvn, 1992; 15: 173-184). Definisjon av hypoventilasjon: Forlengede perioder med arteriell desaturasjon som ikke innledes av episoder med respirasjonshendelser.

Følgende data vil bli registrert: antall apné/hypopnéepisoder per time (IAH), prosentandel av tiden i apné og/eller hypopné, antall opphisselser/time, søvneffektivitet (total søvntid/lengde på opptak), prosentandel av tid i fase 1, 2, 3-4 og REM, initial metning, gjennomsnittlig metning, minimal metning, tid med metning under 90 % (CT90).

• Radioimmunoassay-bestemmelse av nivået av leptin i serum, bestemmelse av baseline insulinemi, bestemmelse av TSH, lipidstudie (triglyserider, kolesterol (totalkolesterol, HDL, VDL, LDL, Apo-B)
• Justering av det optimale nivået av CPAP: etter en andre konvensjonell polysomnografistudie, vil det optimale nivået av CPAP bli justert hos pasienter som har en IAH >15 på konvensjonell polysomnografi.
• Spørreskjema om etterlevelse av, og bivirkninger av, CPAP/VNI-behandling.

FREMGANGSMÅTE:

Første fase: Alle pasienter fra semikritisk enhet, konvensjonell avdeling, pneumologisk poliklinikk og Søvnklinikken som oppfyller opptakskravene vil bli inkludert. Pasienter rekruttert i akutt fase vil bli plassert i pre-inklusjonsgruppen og vil bli definitivt inkludert i studien når tilstanden deres har vært stabil i 6 uker.

Et utvalg av overvektige kontrollpasienter (BMI>30 Kg/m2 og pCO2 under 45 mmHg), som ikke presenterer eksklusjonskriteriene beskrevet ovenfor, vil bli rekruttert.

REKRUTTERINGSPERIODE: Ved starten av rekrutteringsperioden vil pasientene bli informert om studiens art og vil bli bedt om å gi skriftlig samtykke til å delta. Deretter vil dataene om studievariablene sammenstilles: antropometriske og sosiodemografiske data, generelt og spesifikt klinisk spørreskjema, grad av søvnighet, studie av respirasjonsfunksjon, leptin, baseline insulinemi og konvensjonell polysomnografi.

Hos kontrollpasientene vil polysomnografi bli utført hvis de viser kliniske symptomer som tyder på OSAHS eller hypoventilasjon og/eller CT 90 > 1 % på den nattlige ambulatoriske oksymetrien (L. Hernandez Plaza et al. Eur Resp J 1996; 9:74S).

Andre fase: Etter den polysomnografiske studien vil to befolkningsgrupper bli definert: Gruppe 1: OHS-pasienter: polysomnografisk studie som tyder på hypoventilasjon uten assosiert OSAHS.

Gruppe 2: Pasienter med OHS og OSAHS: polysomnografisk studie som tyder på hypoventilasjon assosiert med OSAHS: IAH>15, med en overvekt av obstruktive hendelser (>50%).

Pasienter i gruppe 1 (pasienter med OHS) vil begynne NIV-behandling ved å bruke en BIPAP-ventilator i Spont/timed mode (RF 12) og nesemasker. Parametrene til respiratoren vil bli justert under en lur; ekspiratorisk trykk (EPAP) vil være minst 4 cm H2O og inspirasjonstrykk 10-20 cm H2O, avhengig av pasientens toleranse. Oksygen vil tilsettes inntil en kontinuerlig metning på mellom 93-95 % oppnås, og det tas gassprøve ved oppvåkning.

Hos pasienter i gruppe 2 vil en CPAP-titreringsstudie bli utført. Trykket vil bli justert på bakgrunn av en ny polysomnografisk studie. Når det optimale trykket er etablert, vil en nattlig pulsoksymetri bli utført og arterielle gasser vurderes ved oppvåkning.

Behandlingsrespons vil anses som utilstrekkelig og CPAP-behandlingen avbrytes i løpet av titreringsnatten hvis:

• Pasientenes toleranse for behandling er dårlig.
• Det er ingen korreksjon av obstruktive hendelser og/eller episoder med hypoventilasjon.

I dette tilfellet vil NIV-behandling igangsettes etter prosedyren beskrevet i gruppe 1.

FØLGE OPP:

T1: En måned etter oppstart av behandling med CPAP/VNI. Pasienter vil bli administrert et spørreskjema som vurderer kliniske symptomer, etterlevelse og bivirkninger av behandling, fysisk undersøkelse og arterielle gasser i hvile.

T3: Etter tre måneder vil de samme målingene bli utført som ved begynnelsen av studien, med unntak av den polysomnografiske studien. Likevel vil pulsoksymetri og arterielle gasser bli utført ved oppvåkning, ved å bruke den tildelte behandlingsmetoden.

Alle pasienter som viser klinisk eller gasometrisk forverring under oppfølging som krever endring av behandling vil bli ekskludert.

STATISTISK ANALYSE:

I første omgang vil det bli utført univariat analyse på variablene registrert i pasientene og kontrollgruppene. Resultatene av de kategoriske variablene vil bli uttrykt i prosent og resultatene av de kontinuerlige variablene som gjennomsnitt + standardavvik, som median eller område avhengig av distribusjonsformen. Grupper vil bli sammenlignet med kjikvadratteksten eller gjennom sammenligning etter behov. Deretter vil variablene som det finnes relasjoner for og de som anses som klinisk viktige, inkluderes i den multivariate logistiske regresjonsmodellen for å bestemme en prediktiv modell for tilstedeværelsen av hyperkapni.

I den andre fasen av studien, over en 12-ukers periode, vil baseline og sluttskår for variablene sammenlignes ved å bruke den mest egnede statistiske testen. En p-verdi < 0,05 vil anses som signifikant.

Den samme analysen vil bli utført for å evaluere sammenhengen mellom de forskjellige variablene og tilstedeværelsen av OSAHS.