Estudo das Características Clínicas e Fatores Preditivos de Resposta ao Tratamento da Síndrome de Obesidade-Hipoventilação

HIPÓTESE:

Pacientes com SHO podem ser caracterizados e diferenciados de pacientes obesos sem patologia respiratória associada com base em dados clínicos, funcionais e metabólicos.

Existe uma estreita relação entre SHO e SAHOS. É importante definir essa relação com mais precisão por causa de suas implicações para a terapia.

Não há consenso sobre o melhor método ventilatório para o tratamento da SHO. No caso de associação entre SAHOS e SHO, o Consenso Internacional propõe o uso inicial de CPAP, com base em dados empíricos. Acreditamos que existe um grupo de pacientes que não responde a esse tratamento e que essa resposta desfavorável pode ser prevista antecipadamente.

OBJETIVOS:

• Avaliar as características clínicas, funcionais e metabólicas do paciente com síndrome de hipoventilação por obesidade (SHO).
• Descrever a frequência e as características da relação entre a SHO e a síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS).
• Estudar os fatores preditivos da resposta ao tratamento com CPAP em pacientes com SHO e SAHOS associada.

METODOLOGIA LOCAL DO ESTUDO: Serviços de Pneumologia e Endocrinologia do Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Unidade de Internação, Clínica do Sono e Laboratório de Função Pulmonar.

PACIENTES: Pacientes de unidade de internação convencional, unidade semicrítica, Clínica de Endocrinologia, Clínica de Pneumologia e/ou Clínica do Sono que atendam aos seguintes critérios:

• Obesidade grau I-III (Índice de massa corporal, IMC >30 Kg/m2)
• PCO2 diurna estável >45 mmHg.
• Idade < 75 anos
• Ausência de outras doenças parenquimatosas, respiratórias ou neuromusculares, doenças da parede torácica que podem ocorrer concomitantemente com hipoventilação.
• Ausência de critérios de exclusão.

Critério de exclusão:

• Distúrbios cognitivos que interferem na aplicação dos questionários clínicos.
• Comorbidade grave.
• Relação VEF1/CVF < 65% na espirometria forçada.

GRUPO DE CONTROLE:

Paralelamente, dois grupos de controle serão estudados:

• Um grupo de pacientes obesos com idade, sexo e IMC semelhantes. Os indivíduos serão incluídos se sua pCO2 < 45 mmHg e se a oximetria de pulso noturna e questionário clínico específico não forem sugestivos de SAHOS.
• Um grupo de pacientes obesos com as mesmas características acima, mas com diagnóstico de SAHOS por polissonografia ou polígrafo.

VARIÁVEIS DE ESTUDO:

• Dados antropométricos e sociodemográficos: idade, sexo, peso, altura, IMC, circunferência da cintura (acima da crista ilíaca), diâmetro do pescoço. Idade de início da obesidade e duração do período de obesidade.
• Questionário clínico geral: história familiar, história de episódios de insuficiência respiratória aguda, fatores de risco cardiovascular e comorbidade.
• Avaliação subjetiva do grau de sonolência: analisado usando a escala de Epworth (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
• Grau de sonolência de acordo com a definição da American Thoracic Society: classificação em quatro categorias: ausente, leve, moderada e grave.
• Estudo da função respiratória:
• Espirometria forçada e inspirometria. Loop F/V máximo realizado com espirômetro datapir 500 (SIBEL, Barcelona), de acordo com as normas e valores de referência da SEPAR (Roca et al. Respira Med. 1998 março;92(3):401-7.
• Volumes pulmonares estáticos. Medido de acordo com as normas e valores de referência da SEPAR (Roca et al. Respiro Med 1998 Mar;92(3):454-60.
• Gases arteriais em repouso. Pressões respiratórias máximas (PIMAX, PEMAX): usando o método descrito por Morales P. et al (Arch de Bronconeumol 1998; 34: 142-151)
• Polissonografia convencional (PSG). A PSG será realizada durante toda a noite no equipamento Siesta, Compumedics, registrando dois canais do eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma dos músculos do queixo, saturação de hemoglobina por oximetria de pulso, fluxo oro-nasal por termistor, movimentos torácicos e abdominais, eletrocardiograma, eletromiografia da tíbia anterior e posição corporal. O estadiamento do sono será manual, seguindo os critérios clássicos de Rechschaffen & Kales. O tempo mínimo de gravação será de 6 horas e o tempo total de sono mínimo será de 3 horas.

Definição de apnéia: ausência de fluxo por pelo menos 10 s. Definição de hipopnéia: qualquer redução no fluxo de pelo menos 10 s, acompanhada por uma dessaturação (uma queda perceptível na saturação com recuperação rápida) e/ou vigília ou despertar transitório (definido de acordo com os critérios da ASDA: Sleep, 1992; 15: 173-184). Definição de hipoventilação: Períodos prolongados de dessaturação arterial não precedidos por episódios de eventos respiratórios.

Os seguintes dados serão registrados: número de episódios de apneia/hipopneia por hora (IAH), porcentagem de tempo em apneia e/ou hipopneia, número de despertares/hora, eficiência do sono (tempo total de sono/duração do registro), porcentagem de tempo nas fases 1, 2, 3-4 e REM, saturação inicial, saturação média, saturação mínima, tempo com saturação abaixo de 90% (CT90).

• Determinação por radioimunoensaio do nível de leptina no soro, determinação de insulinemia basal, determinação de TSH, estudo de lipídios (triglicerídeos, colesterol (colesterol total, HDL, VDL, LDL, Apo-B)
• Ajuste do nível ótimo de CPAP: após um segundo estudo de polissonografia convencional, o nível ótimo de CPAP será ajustado nos pacientes que apresentarem IAH >15 na polissonografia convencional.
• Questionário sobre adesão e efeitos colaterais do tratamento com CPAP/VNI.

PROCEDIMENTO:

Primeira fase: Serão incluídos todos os pacientes da unidade semicrítica, enfermaria convencional, ambulatório de pneumologia e Clínica do Sono que atenderem aos requisitos de ingresso. Os pacientes recrutados na fase aguda serão colocados no grupo de pré-inclusão e serão definitivamente incluídos no estudo assim que seu quadro estiver estável por 6 semanas.

Será recrutada uma amostra de pacientes controles obesos (IMC>30 Kg/m2 e pCO2 abaixo de 45 mmHg), que não apresentem os critérios de exclusão descritos acima.

PERÍODO DE RECRUTAMENTO: No início do período de recrutamento, os pacientes serão informados sobre a natureza do estudo e serão solicitados a dar consentimento por escrito para participar. Em seguida, serão compilados os dados das variáveis ​​do estudo: dados antropométricos e sociodemográficos, questionário clínico geral e específico, grau de sonolência, estudo da função respiratória, leptina, insulinemia basal e polissonografia convencional.

Nos pacientes controles será realizada polissonografia se apresentarem sintomas clínicos sugestivos de SAHOS ou hipoventilação e/ou CT 90 > 1% na oximetria ambulatorial noturna (L. Hernández Plaza e cols. Eur Resp J 1996; 9:74S).

Segunda fase: Após o estudo polissonográfico serão definidos dois grupos populacionais: Grupo 1: pacientes com SHO: estudo polissonográfico sugestivo de hipoventilação sem SAHOS associada.

Grupo 2: Pacientes com SHO e SAHOS: estudo polissonográfico sugestivo de hipoventilação associada à SAHOS: IAH >15, com predominância de eventos obstrutivos (>50%).

Os pacientes do grupo 1 (pacientes com SHO) iniciarão o tratamento com VNI, utilizando um ventilador BIPAP no modo Espontâneo/temporizado (RF 12) e máscaras nasais. Os parâmetros do respirador serão ajustados durante um cochilo; a pressão expiratória (EPAP) será de no mínimo 4 cm H2O e a pressão inspiratória de 10-20 cm H2O, dependendo da tolerância do paciente. O oxigênio será adicionado até que uma saturação contínua entre 93-95% seja obtida e uma amostra de gás será coletada ao despertar.

Nos pacientes do grupo 2 será realizado um estudo de titulação de CPAP. A pressão será ajustada com base em um novo estudo polissonográfico. Uma vez estabelecida a pressão ótima, uma oximetria de pulso noturna será realizada e os gases arteriais avaliados ao acordar.

A resposta ao tratamento será considerada inadequada e o tratamento CPAP descontinuado durante a noite da titulação se:

• A tolerância dos pacientes ao tratamento é baixa.
• Não há correção de eventos obstrutivos e/ou episódios de hipoventilação.

Neste caso será iniciado o tratamento com VNI, seguindo o procedimento descrito no grupo 1.

SEGUIR:

T1: Um mês após o início do tratamento com CPAP/VNI. Os pacientes receberão um questionário avaliando sintomas clínicos, adesão e efeitos colaterais do tratamento, exame físico e gases arteriais em repouso.

T3: Após três meses serão realizadas as mesmas medidas do início do estudo, com exceção do estudo polissonográfico. No entanto, a oximetria de pulso e os gases arteriais serão realizados ao acordar, usando o método de tratamento designado.

Serão excluídos todos os pacientes que apresentarem piora clínica ou gasométrica durante o seguimento, necessitando de mudança de tratamento.

ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Inicialmente, será realizada análise univariada das variáveis ​​registradas nos grupos de pacientes e controle. Os resultados das variáveis ​​categóricas serão expressos em porcentagens e os das variáveis ​​contínuas em média + desvio padrão, em mediana ou intervalo conforme a forma de sua distribuição. Os grupos serão comparados com o texto qui-quadrado ou através da comparação de médias, conforme necessário. Posteriormente, as variáveis ​​para as quais são encontradas relações e aquelas consideradas clinicamente importantes serão incluídas no modelo de regressão logística multivariada para determinar um modelo preditivo da presença de hipercapnia.

Na segunda etapa do estudo, durante um período de 12 semanas, os escores iniciais e finais das variáveis ​​serão comparados por meio do teste estatístico mais adequado. Um valor de p < 0,05 será considerado significativo.

A mesma análise será realizada para avaliar a relação entre as diferentes variáveis ​​e a presença de SAHOS.