Néphrotoxicité associée aux agents de contraste chez les patients des unités de soins intensifs (ICU)

Introduction : L'administration d'agents de contraste radiographique entraîne souvent une réduction aiguë réversible de la fonction rénale qui commence peu après l'administration du produit de contraste.

L'incidence de la néphropathie de contraste varie de 5 à 50 % selon la population de patients et les critères de néphropathie de contraste (CIN), définition retenue et elle est considérée comme l'une des premières causes d'insuffisance rénale aiguë nosocomiale.

La pathogenèse de la néphropathie induite par le contraste est incertaine. Il existe deux théories principales. Selon la première, une influence possible sur l'hémodynamique rénale, principalement la vasoconstriction, entraînant une ischémie médullaire éventuellement médiée par une altération de l'endothéline et de l'adénosine. En plus de la vasoconstriction directe des vaisseaux rénaux, les agents de contraste iodés bloquent également une voie importante de vasodilatation et d'autorégulation, éventuellement en réduisant la production d'oxyde nitrique. Et selon l'autre théorie principale, les agents de contraste exercent des effets toxiques directs sur les cellules épithéliales tubulaires. Il semble que les espèces réactives de l'oxygène aient un rôle dans la CIN.

De nombreuses études ont examiné l'incidence de la néphrotoxicité associée aux agents de contraste principalement chez les patients stables subissant des procédures radiographiques électives.

De nombreux agents ont été examinés pour leur capacité à prévenir les diminutions de la fonction rénale induites par le contraste. Parmi eux, l'utilisation d'agents de contraste non anioniques à faible osmolarité et l'hydratation prophylactique ont réduit l'incidence des CIN. L'administration de médicaments tels que les antagonistes du calcium, la théophylline, la dopamine et le peptide natriurétique auriculaire n'empêche pas la CIN. Dans certaines études, des agents antioxydants comme l'acétylcystéine et l'acide ascorbique semblent réduire l'incidence des CIN.

Les patients gravement malades représentent un groupe absolument discret car ils peuvent présenter une diminution aiguë de la fonction rénale, une défaillance multiviscérale et ils reçoivent souvent plusieurs agents potentiellement néphrotoxiques tels que des antibiotiques, des vasoconstricteurs, des AINS, etc. pour améliorer la précision du diagnostic dans la détection des abcès ou dans le diagnostic d'embolie suspectée. Les études radiographiques sont souvent effectuées de manière urgente ou urgente, de sorte qu'il n'y a pas assez de temps pour que les patients reçoivent des régimes prophylactiques. Malgré l'amélioration des soins de support, l'insuffisance rénale aiguë augmente les taux de morbidité et de mortalité chez les patients gravement malades.

Nous pensons qu'il est important dans un premier temps d'étudier l'incidence des CIN chez les patients gravement malades, un fait qui n'est pas établi (il n'y a qu'une seule étude de cohorte rétrospective) et ensuite de voir l'impact d'une combinaison de stratégies prophylactiques dans cette population.

La capacité de prévenir les CIN chez les patients à haut risque se traduira par des avantages importants pour la santé publique en réduisant la mortalité hospitalière, le séjour à l'hôpital et le besoin de dialyse et, par conséquent, le coût dévastateur de l'hospitalisation.

La N-acétylcystéine est un thiol réduit, qui est un puissant antioxydant qui peut piéger une grande variété de radicaux libres dérivés de l'oxygène. L'acide ascorbique est un puissant antioxydant capable de piéger un large éventail d'espèces réactives de l'oxygène et, en outre, il peut régénérer d'autres antioxydants. L'acétylcystéine et l'acide ascorbique sont des traitements peu coûteux avec des effets indésirables généralement légers.

Matériel et méthodes : Cette étude représente un essai contrôlé prospectif randomisé ouvert. L'étude aura lieu dans l'unité de soins intensifs de l'hôpital universitaire de Larissa. Un échantillonnage consécutif sera utilisé pour recruter des patients hospitalisés dans le service de soins intensifs entre octobre 2009 et octobre 2010. Les patients qui subissent des études radiographiques avec l'administration d'un agent de contraste seront assignés au hasard pour recevoir IV soit 1200 mg d'acétylcystéine et 2 g d'acide ascorbique ou un placebo au moins 2 heures avant le début de la procédure d'index, suivis de 1200 mg d'acétylcystéine et 1,5 g d'acide ascorbique ou placebo le soir et le matin après l'examen. Tous les patients indépendamment de la randomisation recevront une hydratation avec au moins 100 ml/h IV de chlorure de sodium 0,9% ou 0,45% dans de l'eau, de la randomisation jusqu'à au moins 6 heures après l'examen. La variation du type et du taux d'hydratation a permis un ajustement en fonction des besoins particuliers de chaque patient.

Une réduction aiguë de la fonction rénale induite par un produit de contraste a été définie comme une augmentation de la concentration sérique de créatinine d'au moins 0,5 mg/dl 72 heures après l'injection du produit de contraste radioactif ou une augmentation relative d'au moins 25 % par rapport à l'état initial.

La concentration sérique de créatinine et d'urée de base sera mesurée à partir d'un échantillon de sang prélevé au moment de la randomisation, et la concentration sérique d'urée et de créatinine de suivi sera mesurée le 1er, le 2e et le 3e jour après l'examen. Dans le même temps, nous étudierons la fonction rénale à l'aide de tests plus sensibles comme la cystatine sérique et la lipocaline sérique (NGAL).

Nous examinerons également le statut antioxydant total du plasma à partir d'échantillons de sang et d'urine prélevés au moment de la randomisation au début de la procédure et au cours de la matinée suivante.

La production d'urine quotidienne sera également enregistrée la veille de l'étude et les trois jours suivants.

L'autorisation a été donnée par le Conseil Scientifique et le Comité d'Ethique de notre hôpital.

Les caractéristiques cliniques et biochimiques des patients de l'étude comprendront des données démographiques, le diagnostic à l'admission en soins intensifs, le score APACHE II à l'admission et avant la randomisation, les antécédents médicaux tels que la présence d'insuffisance cardiaque, d'hypertension, de maladie coronarienne, d'insuffisance hépatique, de diabète sucré, d'hyperlipidémie, les médicaments néphrotoxiques que les patients reçoivent comme les antibiotiques, les AINS, les agents chimiothérapeutiques, les diurétiques, les agents inotropes et vasopresseurs, les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes du calcium, la ventilation mécanique pendant l'USI, la durée du séjour en USI et les résultats en USI, la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal, la quantité de produit de radiocontraste reçu et la voie d'administration.

Analyses statistiques. Toutes les analyses seront effectuées sur la base de l'intention de traiter et les valeurs de probabilité seront bilatérales. Les données seront présentées sous forme de moyenne +/- ET et d'IC ​​à 95 % pour les variables continues et en pourcentage pour les variables discrètes. L'analyse sera effectuée à l'aide d'un logiciel statistique, SISS 15 pour Windows. Les données seront comparées entre les deux groupes. Les caractéristiques seront comparées à l'aide du test x2 et du test t.