Nefrotossicità associata all'agente di contrasto nei pazienti in terapia intensiva (ICU)

Introduzione: la somministrazione di mezzi di contrasto radiografici spesso determina una riduzione acuta reversibile della funzione renale che inizia subito dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

L'incidenza della nefropatia indotta da mezzo di contrasto varia dal 5% al ​​50% a seconda della popolazione dei pazienti e dei criteri per la nefropatia indotta da mezzo di contrasto (CIN), definizione utilizzata ed è considerata una delle principali cause di insufficienza renale acuta acquisita in ospedale.

La patogenesi della nefropatia indotta da mezzo di contrasto è incerta. Ci sono due teorie principali. Secondo il primo una possibile influenza sull'emodinamica renale, principalmente vasocostrizione, con conseguente ischemia midollare forse mediata da un'alterazione dell'endotelina e dell'adenosina. Oltre alla vasocostrizione diretta dei vasi renali, i mezzi di contrasto iodati bloccano anche un'importante via di vasodilatazione e autoregolazione, probabilmente riducendo la produzione di ossido nitrico. E secondo l'altra teoria principale i mezzi di contrasto esercitano effetti tossici diretti sulle cellule epiteliali tubulari. Sembra che le specie reattive dell'ossigeno abbiano un ruolo nella CIN.

Numerosi studi avevano esaminato l'incidenza della nefrotossicità associata ai mezzi di contrasto principalmente in pazienti stabili sottoposti a procedure radiografiche elettive.

Numerosi agenti sono stati esaminati per la loro capacità di prevenire la diminuzione della funzione renale indotta dal mezzo di contrasto. Tra questi l'uso di mezzi di contrasto a bassa osmolarità, non anionici e l'idratazione profilattica hanno ridotto l'incidenza di CIN. La somministrazione di farmaci quali calcioantagonisti, teofillina, dopamina e peptide natriuretico atriale non previene la CIN. In alcuni studi agenti antiossidanti come l'acetilcisteina e l'acido ascorbico sembrano ridurre l'incidenza di CIN.

I pazienti critici rappresentano un gruppo assolutamente distinto perché possono avere una diminuzione acuta della funzione renale, insufficienza multiorgano e spesso ricevono più agenti potenzialmente nefrotossici come antibiotici, vasocostrittori, FANS ecc. I pazienti critici hanno spesso richiesto studi radiografici con somministrazione di agenti di contrasto per per migliorare l'accuratezza diagnostica nel rilevamento di ascessi o nella diagnosi di sospetta embolia. Gli studi radiografici vengono spesso eseguiti su base emergenziale o urgente, quindi non c'è abbastanza tempo per i pazienti per ricevere reggimenti profilattici. Nonostante i miglioramenti nelle cure di supporto, l'insufficienza renale acuta aumenta i tassi di morbilità e mortalità nei pazienti critici.

Riteniamo che sia importante inizialmente indagare l'incidenza di CIN nei pazienti critici, un fatto che non è stabilito (c'è solo uno studio di coorte retrospettivo) e successivamente vedere l'impatto di una combinazione di strategie profilattiche in questa popolazione.

La capacità di prevenire la CIN nei pazienti ad alto rischio si tradurrà in significativi benefici per la salute pubblica riducendo la mortalità intraospedaliera, la degenza ospedaliera e la necessità di dialisi e il conseguente costo devastante del ricovero.

L'N-acetilcisteina è un tiolo ridotto, che è un potente antiossidante che può eliminare un'ampia varietà di radicali liberi derivati ​​dall'ossigeno. L'acido ascorbico è un potente antiossidante in grado di eliminare una vasta gamma di specie reattive dell'ossigeno e inoltre può rigenerare altri antiossidanti. L'acetilcisteina e l'acido ascorbico sono trattamenti economici con effetti avversi generalmente lievi.

Materiale e metodi: questo studio rappresenta uno studio prospettico randomizzato in aperto controllato. Lo studio si svolgerà nell'unità di terapia intensiva dell'Ospedale Universitario di Larissa. Il campionamento consecutivo verrà utilizzato per reclutare pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva tra ottobre 2009 e ottobre 2010. I pazienti sottoposti a studi radiografici con la somministrazione di mezzo di contrasto saranno assegnati in modo casuale a ricevere EV 1200 mg di acetilcisteina e 2 g di acido ascorbico o placebo almeno 2 ore prima dell'inizio della procedura di indice, seguiti da 1200 mg di acetilcisteina e 1,5 g di acido ascorbico o placebo la notte e la mattina dopo l'esame. Tutti i pazienti indipendentemente dalla randomizzazione riceveranno idratazione con almeno 100ml/h EV 0,9% o 0,45% cloruro di sodio in acqua, dalla randomizzazione fino ad almeno 6 ore dopo l'esame. La variazione del tipo e della velocità di idratazione ha permesso di adeguarsi in base alle esigenze specifiche di ogni paziente.

Una riduzione acuta della funzionalità renale indotta dal mezzo di contrasto è stata definita come un aumento della concentrazione sierica di creatinina di almeno 0,5 mg/dl a 72 ore dall'iniezione del mezzo di contrasto radioattivo o un aumento relativo di almeno il 25% rispetto al basale.

La creatinina sierica e la concentrazione di urea al basale saranno misurate dal campione di sangue prelevato al momento della randomizzazione e la concentrazione sierica di follow-up e la concentrazione di creatinina saranno misurate il 1o, il 2o e il 3o giorno dopo l'esame. Contemporaneamente studieremo la funzionalità renale utilizzando test più sensibili come la cistatina sierica e la lipocalina sierica (NGAL).

Esamineremo anche lo stato antiossidante totale del plasma da campioni di sangue e urina prelevati al momento della randomizzazione all'inizio della procedura e durante la mattinata successiva.

La produzione giornaliera di urina sarà registrata anche il giorno prima dello studio ei tre giorni successivi.

L'autorizzazione è stata data dal Consiglio Scientifico e dal Comitato Etico del nostro ospedale.

Le caratteristiche cliniche e biochimiche dei pazienti dello studio includeranno dati demografici, diagnosi al momento del ricovero in terapia intensiva, punteggio APACHE II al momento del ricovero e prima della randomizzazione, anamnesi come presenza di insufficienza cardiaca, ipertensione, malattia coronarica, insufficienza epatica, diabete mellito, iperlipidemia, farmaci nefrotossici che i pazienti ricevono come antibiotici, FANS, agenti chemioterapici, diuretici, agenti inotropi e vasopressori, ACE-inibitori, calcio-antagonisti, ventilazione meccanica durante la terapia intensiva, durata della degenza in terapia intensiva ed esito in terapia intensiva, necessità di terapia sostitutiva renale, quantità di agente di radiocontrasto ricevuto e la via di somministrazione.

Analisi statistica. Tutte le analisi saranno eseguite sulla base dell'intenzione di trattare e i valori di probabilità saranno bilaterali. I dati saranno presentati come media +/- DS e 95% CI per variabili continue e come percentuale per variabili discrete. L'analisi verrà eseguita utilizzando un software statistico, SISS 15 per Windows. I dati saranno confrontati tra i due gruppi. Le caratteristiche saranno confrontate utilizzando il test x2 e il test t.