Nefrotoxicita spojená s kontrastní látkou u pacientů na jednotce intenzivní péče (ICU)

Úvod: Podávání rentgenových kontrastních látek často vede k reverzibilnímu akutnímu snížení renálních funkcí, které začíná brzy po podání kontrastního barviva.

Incidence kontrastem indukované nefropatie se pohybuje od 5 % do 50 % v závislosti na populaci pacientů a kritériích pro kontrastem indukovanou nefropatii (CIN), použité definici a je považována za jednu z hlavních příčin nemocničního akutního selhání ledvin.

Patogeneze kontrastem indukované nefropatie je nejistá. Existují dvě hlavní teorie. Podle prvního možný vliv na renální hemodynamiku, zejména vazokonstrikci, vedoucí k medulární ischemii, pravděpodobně zprostředkované alterací endotelinu a adenosinu. Kromě přímé vazokonstrikce renálních cév blokují jodované kontrastní látky také důležitou cestu pro vazodilataci a autoregulaci, pravděpodobně snížením produkce oxidu dusnatého. A podle další hlavní teorie mají kontrastní látky přímé toxické účinky na tubulární epiteliální buňky. Zdá se, že reaktivní formy kyslíku hrají roli v CIN.

Řada studií zkoumala výskyt nefrotoxicity související s kontrastními látkami, zejména u stabilních pacientů podstupujících elektivní radiografické vyšetření.

U řady činidel byla zkoumána jejich schopnost zabránit snížení funkce ledvin vyvolané kontrastem. Mezi nimi použití neaniontových kontrastních látek s nízkou osmolaritou a profylaktická hydratace snížilo výskyt CIN. Podávání léků, jako jsou antagonisté vápníku, teofylin, dopamin a atriální natriuretický peptid, nezabrání CIN. V některých studiích se zdá, že antioxidační látky jako acetylcystein a kyselina askorbová snižují výskyt CIN.

Kriticky nemocní pacienti představují absolutně diskrétní skupinu, protože mohou mít akutní pokles renálních funkcí, mnohočetné orgánové selhání a často dostávají více potenciálně nefrotoxických látek, jako jsou antibiotika, vazokonstrikční látky, NSAID atd. Kriticky nemocní pacienti často vyžadovali radiografické vyšetření s podáním kontrastní látky ke zlepšení diagnostické přesnosti při detekci abscesů, případně při diagnostice podezření na embolii. Radiografické studie se často provádějí na naléhavém nebo urgentním základě, takže pacienti nemají dostatek času na to, aby dostávali profylaktické režimy. Navzdory zlepšení podpůrné péče zvyšuje akutní selhání ledvin morbiditu a mortalitu u kriticky nemocných pacientů.

Domníváme se, že je důležité nejprve prošetřit incidenci CIN u kriticky nemocných pacientů, což není skutečnost, která není prokázána (existuje pouze jedna retrospektivní kohortová studie), a poté sledovat dopad kombinace profylaktických strategií na tuto populaci.

Schopnost předcházet CIN u vysoce rizikových pacientů bude mít za následek významné přínosy pro veřejné zdraví snížením hospitalizační úmrtnosti, doby hospitalizace a potřeby dialýzy a následně zničujících nákladů na hospitalizaci.

N-acetylcystein je redukovaný thiol, což je silný antioxidant, který může pohlcovat širokou škálu volných radikálů odvozených od kyslíku. Kyselina askorbová je silný antioxidant schopný pohlcovat širokou škálu reaktivních forem kyslíku a navíc dokáže regenerovat další antioxidanty. Acetylcystein a kyselina askorbová jsou levné léčby s obecně mírnými nežádoucími účinky.

Materiál a metody: Tato studie představuje prospektivní randomizovanou otevřenou kontrolovanou studii. Studie bude probíhat na jednotce intenzivní péče Univerzitní nemocnice v Larisse. Konsekutivní odběr vzorků bude použit k náboru pacientů hospitalizovaných na oddělení JIP mezi říjnem 2009 a říjnem 2010. Pacienti, kteří podstoupí rentgenové studie s podáním kontrastní látky, budou náhodně rozděleni do skupin, kterým bude nitrožilně podán buď 1200 mg acetylcysteinu a 2 g kyseliny askorbové, nebo placebo alespoň 2 hodiny před zahájením indexové procedury, následované 1200 mg acetylcysteinu a 1,5 g kyseliny askorbové. nebo placebo v noci a ráno po vyšetření. Všichni pacienti nezávisle na randomizaci dostanou hydrataci nejméně 100 ml/h IV 0,9% nebo 0,45% chlorid sodný ve vodě, od randomizace do nejméně 6 hodin po vyšetření. Variace typu a rychlosti hydratace umožňovala úpravu podle speciálních potřeb každého pacienta.

Akutní kontrastem indukované snížení renálních funkcí bylo definováno jako zvýšení sérové ​​koncentrace kreatininu alespoň o 0,5 mg/dl 72 hodin po injekci radiokontrastní látky nebo relativní vzestup alespoň o 25 % oproti výchozí hodnotě.

Výchozí sérová koncentrace kreatininu a urey bude měřena ze vzorku krve odebraného v době randomizace a kontrolní koncentrace urey a kreatininu v séru bude měřena 1., 2. a 3. den po vyšetření. Ve stejných časových intervalech budeme studovat renální funkce pomocí citlivějších testů, jako je sérový cystatin a sérový lipokalin (NGAL).

Vyšetříme také celkový antioxidační stav plazmy ze vzorků krve a moči odebraných v době randomizace na začátku výkonu a během následujícího rána.

Denní výdej moči bude také registrován den před studií a tři následující dny.

Povolení udělila Vědecká rada a Etická komise naší nemocnice.

Klinické a biochemické charakteristiky pacientů ve studii budou zahrnovat demografické údaje, diagnózu při přijetí na JIP, skóre APACHE II při přijetí a před randomizací, anamnézu jako přítomnost srdeční insuficience, hypertenzi, koronární onemocnění, jaterní insuficienci, diabetes mellitus, hyperlipidemii, nefrotoxické léky, které pacienti dostávají, jako jsou antibiotika, NSAID, chemoterapeutika, diuretika, inotropní a vasopresorická činidla, ACE inhibitory, antagonisté vápníku, mechanická ventilace během JIP, délka pobytu na JIP a výsledek JIP, potřeba renální substituční terapie, množství přijatá radiokontrastní látka a způsob podání.

Statistická analýza. Všechny analýzy budou prováděny na základě záměru léčby a hodnoty pravděpodobnosti budou oboustranné. Data budou prezentována jako průměr +/- SD a 95% CI pro spojité proměnné a jako procento pro diskrétní proměnné. Analýza bude provedena pomocí statistického softwaru SISS 15 pro Windows. Data budou porovnána mezi oběma skupinami. Charakteristiky budou porovnány pomocí x2 testu a t-testu.