Nefrotoxicidad asociada al agente de contraste en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (ICU)

Introducción: la administración de agentes de contraste radiográficos a menudo resulta en una reducción aguda reversible de la función renal que comienza poco después de la administración del medio de contraste.

La incidencia de nefropatía inducida por contraste varía del 5% al ​​50% según la población de pacientes y los criterios de nefropatía inducida por contraste (NIC), definición utilizada y se considera una de las principales causas de insuficiencia renal aguda adquirida en el hospital.

La patogénesis de la nefropatía inducida por contraste es incierta. Hay dos teorías principales. Según el primero una posible influencia sobre la hemodinámica renal, principalmente vasoconstricción, resultando en isquemia medular posiblemente mediada por una alteración en la endotelina y adenosina. Además de la vasoconstricción directa de los vasos renales, los agentes de contraste yodados también bloquean una importante vía de vasodilatación y autorregulación, posiblemente al reducir la producción de óxido nítrico. Y según la otra teoría principal, los agentes de contraste ejercen efectos tóxicos directos sobre las células epiteliales tubulares. Parece que las especies reactivas de oxígeno tienen un papel en la CIN.

Muchos estudios han examinado la incidencia de nefrotoxicidad asociada con el agente de contraste, principalmente en pacientes estables sometidos a procedimientos radiográficos electivos.

Numerosos agentes han sido examinados por su capacidad para prevenir la disminución de la función renal inducida por el contraste. Entre ellos, el uso de agentes de contraste no aniónicos de baja osmolaridad y la hidratación profiláctica han reducido la incidencia de NIC. La administración de fármacos como antagonistas del calcio, teofilina, dopamina y péptido natriurético auricular no previene la CIN. En algunos estudios, los agentes antioxidantes como la acetilcisteína y el ácido ascórbico parecen reducir la incidencia de CIN.

Los pacientes críticos representan un grupo absolutamente discreto porque pueden tener una disminución aguda de la función renal, insuficiencia multiorgánica y, a menudo, reciben múltiples agentes potencialmente nefrotóxicos como antibióticos, vasoconstrictores, AINE, etc. Los pacientes críticos frecuentemente requieren estudios radiográficos con administración de contraste para para mejorar la precisión diagnóstica en la detección de abscesos, o en el diagnóstico de sospecha de embolia. Los estudios radiográficos a menudo se realizan de manera emergente o urgente, por lo que no hay tiempo suficiente para que los pacientes reciban regimientos profilácticos. A pesar de las mejoras en la atención de apoyo, la insuficiencia renal aguda aumenta las tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes en estado crítico.

Creemos que es importante investigar inicialmente la incidencia de NIC en pacientes críticos, un hecho que no está establecido (solo hay un estudio de cohorte retrospectivo) y luego ver el impacto de una combinación de estrategias profilácticas en esta población.

La capacidad de prevenir la NIC en pacientes de alto riesgo generará importantes beneficios para la salud pública al reducir la mortalidad hospitalaria, la estancia hospitalaria y la necesidad de diálisis y, posteriormente, el costo devastador de la hospitalización.

La N-acetilcisteína es un tiol reducido, que es un potente antioxidante que puede eliminar una amplia variedad de radicales libres derivados del oxígeno. El ácido ascórbico es un potente antioxidante capaz de eliminar una amplia gama de especies reactivas de oxígeno y, además, puede regenerar otros antioxidantes. La acetilcisteína y el ácido ascórbico son tratamientos económicos con efectos adversos generalmente leves.

Material y métodos: Este estudio representa un ensayo controlado prospectivo, aleatorizado y abierto. El estudio se llevará a cabo en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de Larissa. Se utilizará un muestreo consecutivo para reclutar pacientes hospitalizados en el departamento de UCI entre octubre de 2009 y octubre de 2010. Los pacientes que se sometan a estudios radiográficos con la administración de agente de contraste serán asignados aleatoriamente para recibir 1200 mg de acetilcisteína y 2 g de ácido ascórbico o placebo por vía intravenosa al menos 2 horas antes del inicio del procedimiento índice, seguido de 1200 mg de acetilcisteína y 1,5 g de ácido ascórbico. o placebo la noche y la mañana después del examen. Todos los pacientes independientemente de la aleatorización recibirán hidratación con al menos 100ml/h IV de cloruro de sodio al 0,9% o 0,45% en agua, desde la aleatorización hasta al menos 6 horas después del examen. La variación del tipo y tasa de hidratación permitió el ajuste de acuerdo a las necesidades especiales de cada paciente.

Una reducción aguda de la función renal inducida por el contraste se definió como un aumento en la concentración de creatinina sérica de al menos 0,5 mg/dl a las 72 horas después de la inyección del medio de radiocontraste o un aumento relativo de al menos el 25% desde el inicio.

La concentración de urea y creatinina sérica inicial se medirá a partir de una muestra de sangre extraída en el momento de la aleatorización, y la concentración de urea y creatinina sérica de seguimiento se medirá el primer, segundo y tercer día después del examen. En los mismos intervalos de tiempo estudiaremos la función renal utilizando pruebas más sensibles como la cistatina sérica y la lipocalina sérica (NGAL).

También examinaremos el estado antioxidante total del plasma a partir de muestras de sangre y orina extraídas en el momento de la aleatorización al comienzo del procedimiento y durante la mañana siguiente.

También se registrará la diuresis diaria el día anterior al estudio y los tres días posteriores.

Ha sido autorizada por el Consejo Científico y el Comité Ético de nuestro hospital.

Las características clínicas y bioquímicas de los pacientes del estudio incluirán datos demográficos, diagnóstico al ingreso en UCI, puntaje APACHE II al ingreso y antes de la aleatorización, antecedentes médicos como la presencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia hepática, diabetes mellitus, hiperlipidemia, medicamentos nefrotóxicos que los pacientes reciben como antibióticos, AINE, agentes quimioterapéuticos, diuréticos, agentes inotrópicos y vasopresores, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, ventilación mecánica durante la UCI, duración de la estancia en la UCI y resultado de la UCI, la necesidad de terapia de reemplazo renal, la cantidad de agente de radiocontraste recibido y la vía de administración.

Análisis estadístico. Todos los análisis se realizarán por intención de tratar y los valores de probabilidad serán bilaterales. Los datos se presentarán como media +/- DE e IC del 95 % para variables continuas y como porcentaje para variables discretas. El análisis se realizará utilizando el software estadístico SISS 15 para Windows. Los datos se compararán entre los dos grupos. Las características se compararán mediante la prueba x2 y la prueba t.