Нефротоксичность, связанная с контрастным веществом, у пациентов отделения интенсивной терапии (ICU)

Введение: введение рентгеноконтрастных веществ часто приводит к обратимому острому снижению функции почек, которое начинается вскоре после введения контрастного вещества.

Частота возникновения контраст-индуцированной нефропатии колеблется от 5% до 50% в зависимости от популяции пациентов и используемых критериев контраст-индуцированной нефропатии (КИН) и считается одной из ведущих причин госпитальной приобретенной острой почечной недостаточности.

Патогенез контраст-индуцированной нефропатии неясен. Есть две основные теории. Согласно первому возможно влияние на почечную гемодинамику, главным образом сужение сосудов, приводящее к мозговой ишемии, возможно опосредованное изменением эндотелина и аденозина. В дополнение к прямой вазоконстрикции почечных сосудов йодсодержащие контрастные вещества также блокируют важный путь вазодилатации и ауторегуляции, возможно, за счет снижения продукции оксида азота. А согласно другой основной теории контрастные вещества оказывают прямое токсическое действие на эпителиальные клетки канальцев. Похоже, что активные формы кислорода играют роль в CIN.

Во многих исследованиях изучалась частота возникновения нефротоксичности, связанной с контрастным веществом, в основном у стабильных пациентов, подвергающихся плановым рентгенологическим процедурам.

Многочисленные агенты были исследованы на предмет их способности предотвращать индуцированное контрастированием снижение почечной функции. Среди них использование низкоосмолярных, неанионных контрастных веществ и профилактическая гидратация снизили частоту CIN. Применение таких препаратов, как антагонисты кальция, теофиллин, допамин и предсердный натрийуретический пептид, не предотвращает КИН. В некоторых исследованиях антиоксидантные агенты, такие как ацетилцистеин и аскорбиновая кислота, по-видимому, снижают частоту CIN.

Критически больные пациенты представляют собой абсолютно обособленную группу, поскольку у них может наблюдаться острое снижение функции почек, полиорганная недостаточность, и они часто получают несколько потенциально нефротоксичных препаратов, таких как антибиотики, сосудосуживающие средства, НПВП и т. д. Критически больным пациентам часто требовались рентгенологические исследования с введением контрастного вещества для для повышения точности диагностики при обнаружении абсцессов или при подозрении на эмболию. Рентгенологические исследования часто проводятся в экстренном или срочном порядке, поэтому у пациентов не хватает времени на профилактические курсы. Несмотря на улучшение поддерживающей терапии, острая почечная недостаточность увеличивает заболеваемость и смертность у пациентов в критическом состоянии.

Мы считаем, что важно изначально исследовать частоту CIN у пациентов в критическом состоянии, факт, который не установлен (имеется только одно ретроспективное когортное исследование), а затем увидеть влияние комбинации профилактических стратегий в этой популяции.

Возможность предотвратить CIN у пациентов с высоким риском принесет значительную пользу общественному здравоохранению за счет снижения внутрибольничной смертности, продолжительности пребывания в больнице и потребности в диализе и, как следствие, разрушительных затрат на госпитализацию.

N-ацетилцистеин представляет собой восстановленный тиол, который является мощным антиоксидантом, способным удалять широкий спектр свободных радикалов, полученных из кислорода. Аскорбиновая кислота является мощным антиоксидантом, способным удалять широкий спектр активных форм кислорода и, кроме того, она может регенерировать другие антиоксиданты. Ацетилцистеин и аскорбиновая кислота являются недорогими препаратами с легкими побочными эффектами.

Материалы и методы. Настоящее исследование представляет собой проспективное рандомизированное открытое контролируемое исследование. Исследование будет проходить в отделении интенсивной терапии университетской больницы Ларисы. Последовательная выборка будет использоваться для набора пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии в период с октября 2009 года по октябрь 2010 года. Пациенты, которые проходят рентгенографические исследования с введением контрастного вещества, будут случайным образом распределены для внутривенного введения либо 1200 мг ацетилцистеина и 2 г аскорбиновой кислоты, либо плацебо не менее чем за 2 часа до начала индексной процедуры, а затем 1200 мг ацетилцистеина и 1,5 г аскорбиновой кислоты. или плацебо на ночь и утром после обследования. Все пациенты независимо от рандомизации будут получать гидратацию по крайней мере 100 мл/ч в/в 0,9% или 0,45% хлорида натрия в воде с момента рандомизации и по крайней мере в течение 6 часов после обследования. Варьирование типа и скорости гидратации позволяет настраивать его в соответствии с особыми потребностями каждого пациента.

Острое снижение почечной функции, вызванное контрастированием, определяли как повышение концентрации креатинина в сыворотке не менее чем на 0,5 мг/дл через 72 часа после инъекции рентгеноконтрастной среды или относительное повышение не менее чем на 25% относительно исходного уровня.

Исходные концентрации креатинина и мочевины в сыворотке будут измеряться в образце крови, взятом во время рандомизации, а последующие концентрации мочевины и креатинина в сыворотке будут измерены на 1-й, 2-й и 3-й день после обследования. В те же промежутки времени мы будем изучать функцию почек с помощью более чувствительных тестов, таких как сывороточный цистатин и сывороточный липокалин (NGAL).

Мы также изучим общий антиоксидантный статус плазмы по образцам крови и мочи, взятым во время рандомизации в начале процедуры и на следующее утро.

Также будет регистрироваться суточный диурез за день до исследования и три последующих дня.

Разрешение было получено от Научного совета и Комитета по этике нашей больницы.

Клинико-биохимические характеристики исследуемых пациентов будут включать демографические данные, диагноз при поступлении в ОИТ, балл APACHE II при поступлении и до рандомизации, анамнез на наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, печеночной недостаточности, сахарного диабета, гиперлипидемии, нефротоксические препараты, которые получают пациенты, такие как антибиотики, НПВП, химиотерапевтические средства, диуретики, инотропные и вазопрессорные средства, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, искусственная вентиляция легких в ОРИТ, продолжительность пребывания в ОРИТ и исход ОРИТ, необходимость заместительной почечной терапии, количество полученное рентгеноконтрастное вещество и способ введения.

Статистический анализ. Весь анализ будет проводиться на основе намерения лечить, а значения вероятности будут двусторонними. Данные будут представлены в виде среднего +/- SD и 95% CI для непрерывных переменных и в процентах для дискретных переменных. Анализ будет выполнен с использованием статистического программного обеспечения SISS 15 для Windows. Данные будут сравниваться между двумя группами. Характеристики будут сравниваться с использованием теста x2 и t-теста.