Kontrastmedelsassocierad nefrotoxicitet hos patienter på intensivvårdsavdelningar (ICU)

Inledning: Administrering av radiografiska kontrastmedel resulterar ofta i en reversibel akut minskning av njurfunktionen som börjar strax efter administrering av kontrastfärg.

Förekomsten av kontrastinducerad nefropati varierar från 5 % till 50 % beroende på patientpopulationen och kriterierna för kontrastinducerad nefropati (CIN), definition som används och den anses vara en av de främsta orsakerna till akut njursvikt som förvärvats på sjukhus.

Patogenesen av kontrastinducerad nefropati är osäker. Det finns två huvudsakliga teorier. Enligt den första en möjlig påverkan på njurhemodynamiken, främst vasokonstriktion, vilket resulterar i märgischemi möjligen förmedlad av en förändring i endotelin och adenosin. Förutom direkt vasokonstriktion av njurkärl, blockerar joderade kontrastmedel också en viktig väg för vasodilatation och autoreglering, möjligen genom att minska produktionen av kväveoxid. Och enligt den andra huvudteorin utövar kontrastmedel direkta toxiska effekter på tubulära epitelceller. Det verkar som att reaktiva syrearter har en roll i CIN.

Många studier hade undersökt förekomsten av kontrastmedelsassocierad nefrotoxicitet, främst hos stabila patienter som genomgick elektiva röntgeningrepp.

Ett flertal medel har undersökts med avseende på deras förmåga att förhindra kontrastinducerad minskning av njurfunktionen. Bland dem har användningen av icke-anjoniska kontrastmedel med låg osmolaritet och profylaktisk hydrering minskat förekomsten av CIN. Administrering av läkemedel som kalciumantagonister, teofyllin, dopamin och atrial natriuretisk peptid förhindrar inte CIN. I vissa studier verkar antioxidanter som acetylcystein och askorbinsyra minska förekomsten av CIN.

Kritiskt sjuka patienter representerar en absolut diskret grupp eftersom de kan ha akut nedsatt njurfunktion, multipel organsvikt och de får ofta flera potentiellt nefrotoxiska medel som antibiotika, vasokonstriktiva medel, NSAID etc. Kritiskt sjuka patienter krävde ofta röntgenstudier med kontrastmedelsadministration för att för att förbättra diagnostisk noggrannhet vid upptäckt av abscesser eller vid diagnos av misstänkt emboli. Röntgenstudier görs ofta på akut eller brådskande basis så det finns inte tillräckligt med tid för patienter att få profylaktiska regement. Trots förbättringar av den stödjande vården ökar akut njursvikt sjukligheten och dödligheten hos kritiskt sjuka patienter.

Vi tror att det är viktigt att initialt undersöka förekomsten av CIN hos kritiskt sjuka patienter, ett faktum som inte är fastställt (det finns bara en retrospektiv kohortstudie) och efter det att se effekten av en kombination av profylaktiska strategier i denna population.

Förmågan att förhindra CIN hos högriskpatienter kommer att resultera i betydande folkhälsofördelar genom att minska dödligheten på sjukhus, sjukhusvistelsen och behovet av dialys och efterföljande de förödande kostnaderna för sjukhusvistelse.

N-acetylcystein är en reducerad tiol, som är en potent antioxidant som kan avlägsna en mängd olika syrehärledda fria radikaler. Askorbinsyra är en potent antioxidant som kan avlägsna ett brett spektrum av reaktiva syrearter och dessutom kan den regenerera andra antioxidanter. Acetylcystein och askorbinsyra är billiga behandlingar med generellt milda biverkningar.

Material och metoder: Denna studie representerar en prospektiv randomiserad öppen kontrollerad studie. Studien kommer att äga rum på intensivvårdsavdelningen vid universitetssjukhuset i Larissa. Konsekutiva provtagningar kommer att användas för att rekrytera patienter inlagda på ICU-avdelningen mellan oktober 2009 och oktober 2010. De patienter som genomgår röntgenstudier med administrering av kontrastmedel kommer att slumpmässigt tilldelas IV antingen 1200 mg acetylcystein och 2 g askorbinsyra eller placebo minst 2 timmar före start av indexproceduren, följt av 1200 mg acetylcystein och 1,5 g askorbinsyra eller placebo natten och morgonen efter undersökningen. Alla patienter oberoende av randomiseringen kommer att få hydrering med minst 100 ml/h IV 0,9 % eller 0,45 % natriumklorid i vatten, från randomisering till minst 6 timmar efter undersökningen. Variationen av hydreringstypen och hastigheten möjliggjorde justering enligt varje patients speciella behov.

En akut kontrastinducerad minskning av njurfunktionen definierades som en ökning av serumkreatininkoncentrationen med minst 0,5 mg/dl 72 timmar efter injektionen av radiokontrastmediet eller en relativ ökning med minst 25 % från baslinjen.

Baslinjekoncentrationen av serumkreatinin och urea kommer att mätas från blodprov som tagits vid tidpunkten för randomisering, och uppföljningskoncentrationen av urea och kreatinin i serum kommer att mätas den 1:a, 2:a och 3:e dagen efter undersökningen. Samtidigt kommer vi att studera njurfunktionen med mer känsliga tester som serumcystatin och serumlipokalin (NGAL).

Vi kommer också att undersöka plasmans totala antioxidantstatus från blod- och urinprover som tagits vid tidpunkten för randomisering i början av proceduren och under följande morgon.

Den dagliga urinproduktionen kommer också att registreras dagen före studien och de tre efterföljande dagarna.

Tillstånd har getts från det vetenskapliga rådet och den etiska kommittén på vårt sjukhus.

Kliniska och biokemiska egenskaper hos studiepatienterna kommer att inkludera demografiska data, diagnos vid inläggning på ICU, APACHE II-poäng vid inläggning och före randomisering, medicinsk historia som förekomst av hjärtinsufficiens, hypertoni, kranskärlssjukdom, leverinsufficiens, diabetes mellitus, hyperlipidemi, nefrotoxiska läkemedel som patienter får som antibiotika, NSAID, kemoterapeutiska medel, diuretika, inotropa och vasopressormedel, ACE-hämmare, kalciumantagonister, mekanisk ventilation under intensivvårdsavdelningen, vårdtiden på intensivvårdsavdelningen och utfall på intensivvårdsavdelningen, behovet av njurersättningsterapi, mängden mottagna radiokontrastmedel och administreringsvägen.

Statistisk analys. All analys kommer att utföras på en intention-to-treat-basis och sannolikhetsvärdena kommer att vara 2-sidiga. Data kommer att presenteras som medelvärde +/- SD och 95 % KI för kontinuerliga variabler och som procent för diskreta variabler. Analysen kommer att utföras med hjälp av statistisk programvara, SISS 15 för Windows. Data kommer att jämföras mellan de två grupperna. Egenskaper kommer att jämföras med x2-testet och t-testet.