Kontrastmiddelassosiert nefrotoksisitet hos pasienter på intensivavdelinger (ICU)

Innledning: Administrering av radiografiske kontrastmidler resulterer ofte i en reversibel akutt reduksjon i nyrefunksjonen som starter like etter administrering av kontrastfarge.

Forekomsten av kontrastindusert nefropati varierer fra 5 % til 50 % avhengig av pasientens populasjon og kriteriene for kontrastindusert nefropati (CIN), definisjon som er brukt, og det anses som en av de viktigste årsakene til akutt nyresvikt på sykehus.

Patogenesen til kontrastindusert nefropati er usikker. Det er to hovedteorier. I følge den første en mulig påvirkning på nyrehemodynamikk, hovedsakelig vasokonstriksjon, som resulterer i medullær iskemi muligens mediert av en endring i endotelin og adenosin. I tillegg til direkte vasokonstriksjon av nyrekar, blokkerer jodholdige kontrastmidler også en viktig vei for vasodilatasjon og autoregulering, muligens ved å redusere produksjonen av nitrogenoksid. Og ifølge den andre hovedteorien utøver kontrastmidler direkte toksiske effekter på tubulære epitelceller. Det ser ut til at reaktive oksygenarter har en rolle i CIN.

Mange studier hadde undersøkt forekomsten av kontrastmiddelassosiert nefrotoksisitet, hovedsakelig hos stabile pasienter som gjennomgikk elektive radiografiske prosedyrer.

Tallrike midler har blitt undersøkt for deres evne til å forhindre kontrastindusert reduksjon i nyrefunksjonen. Blant dem har bruk av lav-osmolaritet, ikke-anioniske kontrastmidler og profylaktisk hydrering redusert forekomsten av CIN. Administrering av legemidler som kalsiumantagonister, teofyllin, dopamin og atrialt natriuretisk peptid forhindrer ikke CIN. I noen studier ser det ut til at antioksidantmidler som acetylcystein og askorbinsyre reduserer forekomsten av CIN.

Kritisk syke pasienter representerer en absolutt diskret gruppe fordi de kan ha akutt reduksjon i nyrefunksjon, multippel organsvikt og de får ofte flere potensielt nefrotoksiske midler som antibiotika, vasokonstriktiver, NSAIDs etc. Kritisk syke pasienter krevde ofte radiografiske studier med kontrastmiddeladministrasjon for å for å forbedre diagnostisk nøyaktighet ved påvisning av abscesser, eller ved diagnostisering av mistenkt emboli. Radiografiske studier gjøres ofte på akutt eller presserende grunnlag, slik at det ikke er nok tid for pasienter til å motta profylaktiske regimer. Til tross for forbedringer i støttebehandling, øker akutt nyresvikt sykelighet og dødelighet hos kritisk syke pasienter.

Vi tror at det er viktig i utgangspunktet å undersøke forekomsten av CIN hos kritisk syke pasienter, et faktum som ikke er etablert (det er bare en retrospektiv kohortstudie) og etter det å se effekten av en kombinasjon av profylaktiske strategier i denne populasjonen.

Evnen til å forhindre CIN hos høyrisikopasienter vil resultere i betydelige folkehelsefordeler ved å redusere sykehusdødeligheten, sykehusoppholdet og behovet for dialyse og påfølgende de ødeleggende kostnadene ved sykehusinnleggelse.

N-acetylcystein er en redusert tiol, som er en potent antioksidant som kan fjerne en rekke oksygenavledede frie radikaler. Askorbinsyre er en potent antioksidant som er i stand til å fjerne et bredt spekter av reaktive oksygenarter, og i tillegg kan den regenerere andre antioksidanter. Acetylcystein og askorbinsyre er rimelige behandlinger med generelt milde bivirkninger.

Materiale og metoder: Denne studien representerer en prospektiv randomisert åpen kontrollert studie. Studien vil finne sted på intensivavdelingen ved universitetssykehuset i Larissa. Påfølgende prøvetaking vil bli brukt til å rekruttere pasienter innlagt på sykehus i intensivavdelingen mellom oktober 2009 og oktober 2010. Pasientene som gjennomgår radiografiske studier med administrering av kontrastmiddel vil bli tilfeldig tildelt IV enten 1200 mg acetylcystein og 2g askorbinsyre eller placebo minst 2 timer før start av indeksprosedyren, etterfulgt av 1200mg acetylcystein og 1,5g askorbinsyre eller placebo natten og morgenen etter undersøkelsen. Alle pasientene uavhengig av randomiseringen vil få hydrering med minst 100 ml/t IV 0,9 % eller 0,45 % natriumklorid i vann, fra randomisering til minst 6 timer etter undersøkelsen. Variasjonen av hydreringstypen og hastigheten tillot justering i henhold til de spesielle behovene til hver pasient.

En akutt kontrastindusert reduksjon i nyrefunksjonen ble definert som en økning i serumkreatininkonsentrasjonen på minst 0,5 mg/dl 72 timer etter injeksjonen av radiokontrastmediet eller en relativ økning på minst 25 % fra baseline.

Baseline serumkreatinin- og ureakonsentrasjon vil bli målt fra blodprøve tatt på randomiseringstidspunktet, og oppfølgingsserumurea- og kreatininkonsentrasjonen vil bli målt 1., 2. og 3. dag etter undersøkelsen. Samtidig vil vi studere nyrefunksjonen ved å bruke mer sensitive tester som serum cystatin og serum lipocalin (NGAL).

Vi vil også undersøke plasma total antioksidantstatus fra blod- og urinprøver tatt ved randomiseringstidspunktet ved begynnelsen av prosedyren og i løpet av morgenen etter.

Den daglige urinproduksjonen vil også bli registrert dagen før studien og de tre påfølgende dagene.

Det er gitt autorisasjon fra Vitenskapsrådet og den etiske komiteen på sykehuset vårt.

Kliniske og biokjemiske karakteristika for studiepasientene vil inkludere demografiske data, diagnose ved innleggelse på intensivavdeling, APACHE II-score ved innleggelse og før randomisering, sykehistorie som tilstedeværelse av hjertesvikt, hypertensjon, koronarsykdom, leversvikt, diabetes mellitus, hyperlipidemi, nefrotoksiske medisiner som pasienter får som antibiotika, NSAID, kjemoterapeutika, diuretika, inotrope og vasopressormidler, ACE-hemmere, kalsiumantagonister, mekanisk ventilasjon under intensivavdelingen, liggetid på intensivavdelingen og utfall på intensivavdelingen, behovet for nyreerstatningsterapi, mengden av mottatt radiokontrastmiddel og administreringsvei.

Statistisk analyse. All analyse vil bli utført på en intensjon-til-behandling-basis og sannsynlighetsverdier vil være 2-sidige. Data vil presenteres som gjennomsnitt +/- SD og 95 % KI for kontinuerlige variabler og som prosent for diskrete variabler. Analyse vil utføres ved hjelp av statistisk programvare, SISS 15 for Windows. Data vil bli sammenlignet mellom de to gruppene. Egenskaper vil bli sammenlignet med x2-testen og t-testen.