Nefrotoksyczność związana ze środkiem kontrastowym u pacjentów oddziałów intensywnej terapii (ICU)

Wstęp: Podanie radiologicznych środków kontrastowych często prowadzi do odwracalnego, ostrego upośledzenia czynności nerek, rozpoczynającego się wkrótce po podaniu kontrastu.

Częstość występowania nefropatii pokontrastowej waha się od 5% do 50% w zależności od populacji pacjentów i zastosowanych kryteriów nefropatii pokontrastowej (CIN) i jest uważana za jedną z głównych przyczyn szpitalnej ostrej niewydolności nerek.

Patogeneza nefropatii pokontrastowej jest niepewna. Istnieją dwie główne teorie. Według pierwszego możliwego wpływu na hemodynamikę nerek, głównie skurczu naczyń, skutkującego niedokrwieniem rdzeniastym, prawdopodobnie za pośrednictwem zmiany w endotelinie i adenozynie. Oprócz bezpośredniego zwężenia naczyń nerkowych, jodowe środki kontrastowe blokują również ważny szlak rozszerzania naczyń i autoregulacji, prawdopodobnie poprzez zmniejszenie produkcji tlenku azotu. Zgodnie z inną główną teorią środki kontrastowe wywierają bezpośrednie działanie toksyczne na komórki nabłonka kanalików. Wydaje się, że reaktywne formy tlenu odgrywają rolę w CIN.

W wielu badaniach oceniano częstość występowania nefrotoksyczności związanej ze środkiem kontrastowym, głównie u stabilnych pacjentów poddawanych planowym zabiegom radiograficznym.

Liczne środki zostały zbadane pod kątem ich zdolności do zapobiegania pogorszeniu czynności nerek wywołanemu kontrastem. Wśród nich stosowanie nieanionowych środków kontrastowych o niskiej osmolarności i profilaktyczne nawodnienie zmniejszyło częstość występowania CIN. Podawanie leków, takich jak antagoniści wapnia, teofilina, dopamina i przedsionkowy peptyd natriuretyczny nie zapobiega CIN. W niektórych badaniach środki przeciwutleniające, takie jak acetylocysteina i kwas askorbinowy, wydają się zmniejszać częstość występowania CIN.

Pacjenci w stanie krytycznym stanowią całkowicie odrębną grupę, ponieważ mogą mieć ostre pogorszenie czynności nerek, niewydolność wielonarządową i często otrzymują wiele potencjalnie nefrotoksycznych środków, takich jak antybiotyki, leki zwężające naczynia krwionośne, NLPZ itp. Pacjenci w stanie krytycznym często wymagali badań radiograficznych z podaniem środka kontrastowego w celu w celu poprawy dokładności diagnostycznej w wykrywaniu ropni lub w diagnostyce podejrzenia zatorowości. Badania radiograficzne są często wykonywane w trybie nagłym lub pilnym, więc nie ma wystarczająco dużo czasu, aby pacjenci otrzymali pułki profilaktyczne. Pomimo poprawy opieki podtrzymującej, ostra niewydolność nerek zwiększa chorobowość i śmiertelność u pacjentów w stanie krytycznym.

Uważamy, że ważne jest, aby najpierw zbadać częstość występowania CIN u pacjentów w stanie krytycznym, co nie zostało ustalone (istnieje tylko jedno retrospektywne badanie kohortowe), a następnie zobaczyć wpływ kombinacji strategii profilaktycznych na tę populację.

Zdolność do zapobiegania CIN u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka przyniesie znaczące korzyści dla zdrowia publicznego poprzez zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej, liczby pobytów w szpitalu i konieczności dializ, a następnie niszczycielskich kosztów hospitalizacji.

N-acetylocysteina jest zredukowanym tiolem, który jest silnym przeciwutleniaczem, który może zmiatać szeroką gamę wolnych rodników pochodzących z tlenu. Kwas askorbinowy jest silnym przeciwutleniaczem zdolnym do usuwania szerokiej gamy reaktywnych form tlenu, a dodatkowo może regenerować inne przeciwutleniacze. Acetylocysteina i kwas askorbinowy są niedrogimi metodami leczenia z ogólnie łagodnymi działaniami niepożądanymi.

Materiał i metody: Niniejsze badanie jest prospektywnym, randomizowanym, otwartym badaniem kontrolowanym. Badanie odbędzie się na oddziale intensywnej terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Larissa. Kolejne pobieranie próbek zostanie wykorzystane do rekrutacji pacjentów hospitalizowanych na oddziale OIT w okresie od października 2009 do października 2010. Pacjenci poddani badaniom radiograficznym z podaniem środka kontrastowego zostaną losowo przydzieleni do IV 1200 mg acetylocysteiny i 2 g kwasu askorbinowego lub placebo na co najmniej 2 godziny przed rozpoczęciem procedury wskaźnikowej, a następnie 1200 mg acetylocysteiny i 1,5 g kwasu askorbinowego lub placebo wieczorem i rano po badaniu. Wszyscy pacjenci niezależnie od randomizacji będą otrzymywali nawodnienie co najmniej 100 ml/h IV 0,9% lub 0,45% chlorku sodu w wodzie, od randomizacji do co najmniej 6 godzin po badaniu. Zróżnicowanie rodzaju i szybkości nawodnienia pozwoliło na dostosowanie do specjalnych potrzeb każdego pacjenta.

Ostre upośledzenie czynności nerek wywołane kontrastem definiowano jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o co najmniej 0,5 mg/dl po 72 godzinach od wstrzyknięcia środka kontrastowego lub względny wzrost o co najmniej 25% w stosunku do wartości wyjściowej.

Wyjściowe stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy będzie mierzone z próbki krwi pobranej w czasie randomizacji, a kontrolne stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy będzie mierzone 1, 2 i 3 dnia po badaniu. W tych samych odstępach czasu będziemy badać czynność nerek za pomocą bardziej czułych testów, takich jak cystatyna w surowicy i lipokalina w surowicy (NGAL).

Zbadamy również całkowity status antyoksydacyjny osocza z próbek krwi i moczu pobranych w czasie randomizacji na początku procedury i następnego ranka.

Dzienne wydalanie moczu będzie również rejestrowane dzień przed badaniem i trzy kolejne dni.

Uzyskaliśmy autoryzację Rady Naukowej i Komisji Etycznej naszego szpitala.

Kliniczna i biochemiczna charakterystyka badanych pacjentów będzie obejmowała dane demograficzne, rozpoznanie przy przyjęciu na OIT, punktację APACHE II przy przyjęciu i przed randomizacją, wywiad chorobowy w postaci obecności niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, niewydolności wątroby, cukrzycy, hiperlipidemii, leki nefrotoksyczne, które otrzymują pacjenci, takie jak antybiotyki, NLPZ, chemioterapeutyki, diuretyki, leki inotropowe i wazopresyjne, inhibitory ACE, antagoniści wapnia, wentylacja mechaniczna podczas OIT, długość pobytu na OIT i wynik OIT, konieczność leczenia nerkozastępczego, ilość otrzymanego środka kontrastowego i drogi podania.

Analiza statystyczna. Wszystkie analizy będą przeprowadzane na zasadzie zamiaru leczenia, a wartości prawdopodobieństwa będą dwustronne. Dane zostaną przedstawione jako średnia +/- SD i 95% CI dla zmiennych ciągłych oraz jako procent dla zmiennych dyskretnych. Analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania statystycznego SISS 15 dla systemu Windows. Dane zostaną porównane między dwiema grupami. Charakterystyki zostaną porównane za pomocą testu x2 i testu t.