Contrastmiddel-geassocieerde nefrotoxiciteit bij patiënten op de intensive care (ICU)

Inleiding: Toediening van radiografische contrastmiddelen resulteert vaak in een reversibele acute vermindering van de nierfunctie die kort na toediening van de contrastkleurstof begint.

De incidentie van contrast-geïnduceerde nefropathie varieert van 5% tot 50%, afhankelijk van de patiëntenpopulatie en de criteria voor contrast-geïnduceerde nefropathie (CIN), de gebruikte definitie, en wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van in het ziekenhuis opgelopen acuut nierfalen.

De pathogenese van contrast-geïnduceerde nefropathie is onzeker. Er zijn twee hoofdtheorieën. Volgens de eerste een mogelijke invloed op de hemodynamica van de nier, voornamelijk vasoconstrictie, resulterend in medullaire ischemie, mogelijk gemedieerd door een verandering in endotheline en adenosine. Naast directe vasoconstrictie van niervaten, blokkeren gejodeerde contrastmiddelen ook een belangrijke weg voor vasodilatatie en autoregulatie, mogelijk door de productie van stikstofmonoxide te verminderen. En volgens de andere hoofdtheorie oefenen contrastmiddelen directe toxische effecten uit op tubulaire epitheelcellen. Het lijkt erop dat reactieve zuurstofsoorten een rol spelen bij CIN.

Veel studies hadden de incidentie van contrastmiddel-geassocieerde nefrotoxiciteit onderzocht, voornamelijk bij stabiele patiënten die electieve radiografische procedures ondergingen.

Talrijke middelen zijn onderzocht op hun vermogen om door contrast geïnduceerde afname van de nierfunctie te voorkomen. Onder hen hebben het gebruik van lage osmolariteit, niet-anionische contrastmiddelen en profylactische hydratatie de incidentie van CIN verminderd. Toediening van geneesmiddelen zoals calciumantagonisten, theofylline, dopamine en atriaal natriuretisch peptide voorkomt CIN niet. In sommige onderzoeken lijken antioxidanten zoals acetylcysteïne en ascorbinezuur de incidentie van CIN te verminderen.

Ernstig zieke patiënten vormen een absoluut afzonderlijke groep omdat ze een acute afname van de nierfunctie, meervoudig orgaanfalen kunnen hebben en vaak meerdere potentieel nefrotoxische middelen krijgen, zoals antibiotica, vasoconstrictiva, NSAID's enz. Kritiek zieke patiënten hadden vaak radiografische onderzoeken nodig met toediening van contrastmiddelen om om de diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren bij de detectie van abcessen of bij de diagnose van vermoedelijke embolie. Radiografische onderzoeken worden vaak uitgevoerd op een urgente basis, dus er is niet genoeg tijd voor patiënten om profylactische regimenten te ontvangen. Ondanks verbeteringen in ondersteunende zorg, verhoogt acuut nierfalen de morbiditeit en mortaliteit bij ernstig zieke patiënten.

We denken dat het belangrijk is om in eerste instantie de incidentie van CIN bij ernstig zieke patiënten te onderzoeken, een feit dat niet vaststaat (er is slechts één retrospectieve cohortstudie) en daarna om de impact te zien van een combinatie van profylactische strategieën in deze populatie.

Het vermogen om CIN te voorkomen bij patiënten met een hoog risico zal resulteren in aanzienlijke voordelen voor de volksgezondheid door de sterfte in het ziekenhuis, het verblijf in het ziekenhuis en de noodzaak van dialyse en vervolgens de verwoestende kosten van ziekenhuisopname te verminderen.

N-acetylcysteïne is een gereduceerde thiol, een krachtige antioxidant die een breed scala aan van zuurstof afgeleide vrije radicalen kan wegvangen. Ascorbinezuur is een krachtige antioxidant die een breed scala aan reactieve zuurstofsoorten kan opruimen en bovendien kan het andere antioxidanten regenereren. Acetylcysteïne en ascorbinezuur zijn goedkope behandelingen met over het algemeen milde bijwerkingen.

Materiaal en methoden: Deze studie vertegenwoordigt een prospectieve gerandomiseerde open-label gecontroleerde studie. De studie vindt plaats op de intensive care van het Universitair Ziekenhuis van Larissa. Opeenvolgende steekproeven zullen worden gebruikt om patiënten te rekruteren die tussen oktober 2009 en oktober 2010 op de ICU-afdeling zijn opgenomen. De patiënten die radiografisch onderzoek ondergaan waarbij contrastmiddel wordt toegediend, zullen willekeurig worden toegewezen aan IV ofwel 1200 mg acetylcysteïne en 2 g ascorbinezuur of placebo ten minste 2 uur voor aanvang van de indexprocedure, gevolgd door 1200 mg acetylcysteïne en 1,5 g ascorbinezuur of placebo de nacht en de ochtend na het onderzoek. Alle patiënten, onafhankelijk van de randomisatie, krijgen hydratatie met ten minste 100 ml/u IV 0,9% of 0,45% natriumchloride in water, vanaf de randomisatie tot ten minste 6 uur na het onderzoek. De variatie van het hydratatietype en de snelheid maakte aanpassing mogelijk aan de speciale behoeften van elke patiënt.

Een acute door contrast geïnduceerde vermindering van de nierfunctie werd gedefinieerd als een toename van de serumcreatinineconcentratie van ten minste 0,5 mg/dl 72 uur na injectie van het radiocontrastmiddel of een relatieve stijging van ten minste 25% ten opzichte van de uitgangswaarde.

Baseline serumcreatinine- en ureumconcentratie zullen worden gemeten uit het bloedmonster dat is afgenomen op het moment van randomisatie, en de follow-up serumureum- en creatinineconcentratie zullen worden gemeten op de 1e, de 2e en 3e dag na het onderzoek. Tegelijkertijd zullen we de nierfunctie bestuderen met behulp van meer gevoelige tests zoals serumcystatine en serumlipocaline (NGAL).

We zullen ook de totale antioxidantstatus van het plasma onderzoeken op basis van bloed- en urinemonsters die zijn genomen op het moment van randomisatie aan het begin van de procedure en gedurende de volgende ochtend.

De dag voor het onderzoek en de drie daaropvolgende dagen wordt ook de dagelijkse urineproductie geregistreerd.

Er is toestemming gegeven door de Wetenschappelijke Raad en de Ethische Commissie van ons ziekenhuis.

Klinische en biochemische kenmerken van de studiepatiënten omvatten demografische gegevens, diagnose bij opname op de IC, APACHE II-score bij opname en vóór randomisatie, medische geschiedenis als de aanwezigheid van hartinsufficiëntie, hypertensie, coronaire aandoeningen, leverinsufficiëntie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, nefrotoxische medicijnen die patiënten krijgen, zoals antibiotica, NSAID's, chemotherapeutica, diuretica, inotrope en vasopressoren, ACE-remmers, calciumantagonisten, mechanische beademing tijdens de IC, de verblijfsduur op de IC en het resultaat op de IC, de noodzaak van nierfunctievervangende therapie, de hoeveelheid ontvangen radiocontrastmiddel en de wijze van toediening.

Statistische analyse. Alle analyses worden uitgevoerd op een intention-to-treat-basis en waarschijnlijkheidswaarden zijn tweezijdig. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde +/- SD en 95% BI voor continue variabelen en als percentage voor discrete variabelen. De analyse wordt uitgevoerd met behulp van statistische software, SISS 15 voor Windows. De gegevens tussen de twee groepen zullen worden vergeleken. Karakteristieken worden vergeleken met de x2-toets en de t-toets.