Kontrastmiddel-associeret nefrotoksicitet hos patienter på intensivafdelinger (ICU)

Indledning: Administration af radiografiske kontrastmidler resulterer ofte i en reversibel akut reduktion i nyrefunktionen, der begynder kort efter administration af kontrastfarve.

Forekomsten af ​​kontrastinduceret nefropati varierer fra 5 % til 50 % afhængigt af patientpopulationen og kriterierne for kontrastinduceret nefropati (CIN), den anvendte definition, og det anses for at være en af ​​de førende årsager til hospitalserhvervet akut nyresvigt.

Patogenesen af ​​kontrast-induceret nefropati er usikker. Der er to hovedteorier. Ifølge den første en mulig indflydelse på nyrernes hæmodynamik, hovedsageligt vasokonstriktion, hvilket resulterer i medullær iskæmi muligvis medieret af en ændring i endotelin og adenosin. Ud over direkte vasokonstriktion af nyrekar blokerer jodholdige kontrastmidler også en vigtig vej for vasodilatation og autoregulering, muligvis ved at reducere produktionen af ​​nitrogenoxid. Og ifølge den anden hovedteori udøver kontrastmidler direkte toksiske virkninger på tubulære epitelceller. Det ser ud til, at reaktive oxygenarter har en rolle i CIN.

En masse undersøgelser havde undersøgt forekomsten af ​​kontrastmiddel-associeret nefrotoksicitet, hovedsageligt hos stabile patienter, der gennemgår elektive radiografiske procedurer.

Talrige midler er blevet undersøgt for deres evne til at forhindre kontrast-inducerede fald i nyrefunktionen. Blandt dem har brugen af ​​lav-osmolaritet, ikke-anioniske kontrastmidler og profylaktisk hydrering reduceret forekomsten af ​​CIN. Administration af lægemidler såsom calciumantagonister, theophyllin, dopamin og atrielt natriuretisk peptid forhindrer ikke CIN. I nogle undersøgelser synes antioxidantmidler som acetylcystein og ascorbinsyre at reducere forekomsten af ​​CIN.

Kritisk syge patienter repræsenterer en absolut diskret gruppe, fordi de kan have akut nedsat nyrefunktion, multipel organsvigt, og de modtager ofte flere potentielt nefrotoksiske midler som antibiotika, vasokonstriktive midler, NSAID'er osv. Kritisk syge patienter krævede ofte radiografiske undersøgelser med kontrastmiddeladministration for at at forbedre diagnostisk nøjagtighed ved påvisning af bylder eller ved diagnosticering af formodet emboli. Radiografiske undersøgelser udføres ofte på et akut eller akut grundlag, så der ikke er tid nok til, at patienter kan modtage profylaktiske regimenter. På trods af forbedringer i understøttende behandling øger akut nyresvigt sygeligheden og dødeligheden hos kritisk syge patienter.

Vi mener, at det er vigtigt i første omgang at undersøge forekomsten af ​​CIN hos kritisk syge patienter, et faktum, der ikke er etableret (der er kun et retrospektivt kohortestudie) og derefter at se virkningen af ​​en kombination af profylaktiske strategier i denne population.

Evnen til at forebygge CIN hos højrisikopatienter vil resultere i betydelige folkesundhedsmæssige fordele ved at reducere dødeligheden på hospitaler, hospitalsopholdet og behovet for dialyse og efterfølgende de ødelæggende omkostninger ved indlæggelse.

N-acetylcystein er en reduceret thiol, som er en potent antioxidant, der kan opfange en lang række iltafledte frie radikaler. Ascorbinsyre er en potent antioxidant, der er i stand til at opfange en bred vifte af reaktive oxygenarter, og den kan desuden regenerere andre antioxidanter. Acetylcystein og ascorbinsyre er billige behandlinger med generelt milde bivirkninger.

Materiale og metoder: Denne undersøgelse repræsenterer et prospektivt randomiseret åbent kontrolleret forsøg. Undersøgelsen vil finde sted på intensivafdelingen på universitetshospitalet i Larissa. Konsekutiv prøvetagning vil blive brugt til at rekruttere patienter indlagt på ICU-afdelingen mellem oktober 2009 og oktober 2010. De patienter, der gennemgår røntgenundersøgelser med administration af kontrastmiddel, vil blive tilfældigt tildelt IV enten 1200 mg acetylcystein og 2 g ascorbinsyre eller placebo mindst 2 timer før start af indeksproceduren, efterfulgt af 1200 mg acetylcystein og 1,5 g ascorbinsyre eller placebo natten og morgenen efter undersøgelsen. Alle patienter vil uafhængigt af randomiseringen modtage hydrering med mindst 100 ml/t IV 0,9 % eller 0,45 % natriumchlorid i vand, fra randomisering til mindst 6 timer efter undersøgelsen. Variationen af ​​hydreringstypen og -hastigheden gjorde det muligt at justere i henhold til hver patients særlige behov.

En akut kontrastinduceret reduktion i nyrefunktionen blev defineret som en stigning i serumkreatininkoncentrationen på mindst 0,5 mg/dl 72 timer efter injektionen af ​​radiokontrastmediet eller en relativ stigning på mindst 25 % fra baseline.

Baseline-serum-kreatinin- og ureakoncentrationen vil blive målt fra blodprøven udtaget på tidspunktet for randomiseringen, og den opfølgende serum-urinstof- og kreatininkoncentration vil blive målt den 1., 2. og 3. dag efter undersøgelsen. Samtidig vil vi studere nyrefunktionen ved hjælp af mere følsomme tests som serum cystatin og serum lipocalin (NGAL).

Vi vil også undersøge den totale plasma-antioxidantstatus fra blod- og urinprøver udtaget på tidspunktet for randomisering ved begyndelsen af ​​proceduren og i løbet af den følgende morgen.

Den daglige urinproduktion vil også blive registreret dagen før undersøgelsen og de tre efterfølgende dage.

Autorisationen er givet fra det videnskabelige råd og den etiske komité på vores hospital.

Kliniske og biokemiske karakteristika for undersøgelsespatienterne vil omfatte demografiske data, diagnose ved indlæggelse på intensivafdeling, APACHE II-score ved indlæggelse og før randomisering, sygehistorie som tilstedeværelse af hjerteinsufficiens, hypertension, koronarsygdom, leverinsufficiens, diabetes mellitus, hyperlipidæmi, nefrotoksiske lægemidler, som patienter får, såsom antibiotika, NSAID, kemoterapeutiske midler, diuretika, inotrope og vasopressormidler, ACE-hæmmere, calciumantagonister, mekanisk ventilation under intensivafdelingen, ICU-opholdets varighed og ICU-udfald, behovet for nyreudskiftningsterapi, mængden af modtaget radiokontrastmiddel og indgivelsesvejen.

Statistisk analyse. Al analyse vil blive udført på en intention-to-treat-basis, og sandsynlighedsværdier vil være 2-sidede. Data præsenteres som gennemsnit +/- SD og 95 % CI for kontinuerte variable og som procent for diskrete variable. Analyse udføres ved hjælp af statistisk software, SISS 15 til Windows. Data vil blive sammenlignet mellem de to grupper. Karakteristika vil blive sammenlignet ved hjælp af x2-testen og t-testen.