Nefrotoxicidade associada a agentes de contraste em pacientes de unidade de terapia intensiva (ICU)

Introdução: A administração de agentes de contraste radiográfico geralmente resulta em uma redução aguda reversível da função renal que começa logo após a administração do corante de contraste.

A incidência de nefropatia induzida por contraste varia de 5% a 50%, dependendo da população de pacientes e dos critérios para nefropatia induzida por contraste (NIC), definição utilizada e é considerada uma das principais causas de insuficiência renal aguda adquirida no hospital.

A patogênese da nefropatia induzida por contraste é incerta. Existem duas teorias principais. Segundo a primeira uma possível influência na hemodinâmica renal, principalmente vasoconstrição, resultando em isquemia medular possivelmente mediada por uma alteração na endotelina e adenosina. Além da vasoconstrição direta dos vasos renais, os meios de contraste iodados também bloqueiam uma importante via de vasodilatação e autorregulação, possivelmente pela redução da produção de óxido nítrico. E de acordo com a outra teoria principal, os agentes de contraste exercem efeitos tóxicos diretos nas células epiteliais tubulares. Parece que as espécies reativas de oxigênio têm um papel na NIC.

Muitos estudos examinaram a incidência de nefrotoxicidade associada ao agente de contraste principalmente em pacientes estáveis ​​submetidos a procedimentos radiográficos eletivos.

Numerosos agentes foram examinados quanto à sua capacidade de prevenir diminuições induzidas por contraste na função renal. Entre eles, o uso de agentes de contraste de baixa osmolaridade, não aniônicos e hidratação profilática reduziram a incidência de NIC. A administração de drogas como antagonistas do cálcio, teofilina, dopamina e peptídeo natriurético atrial não previne a NIC. Em alguns estudos, agentes antioxidantes como acetilcisteína e ácido ascórbico parecem reduzir a incidência de NIC.

Pacientes criticamente enfermos representam um grupo absolutamente distinto porque podem ter diminuição aguda da função renal, falência de múltiplos órgãos e frequentemente recebem múltiplos agentes potencialmente nefrotóxicos como antibióticos, vasoconstritores, AINEs etc. para melhorar a precisão diagnóstica na detecção de abscessos ou no diagnóstico de suspeita de embolia. Os estudos radiográficos geralmente são feitos em caráter emergencial ou urgente, de modo que não há tempo suficiente para os pacientes receberem regimes profiláticos. Apesar das melhorias nos cuidados de suporte, a insuficiência renal aguda aumenta as taxas de morbidade e mortalidade em pacientes gravemente enfermos.

Achamos importante inicialmente investigar a incidência de NIC em pacientes críticos, fato que não está estabelecido (existe apenas um estudo de coorte retrospectivo) e depois ver o impacto de uma combinação de estratégias profiláticas nessa população.

A capacidade de prevenir NIC em pacientes de alto risco resultará em benefícios significativos para a saúde pública, reduzindo a mortalidade intra-hospitalar, a permanência hospitalar e a necessidade de diálise e, subsequentemente, o custo devastador da hospitalização.

A N-acetilcisteína é um tiol reduzido, que é um potente antioxidante que pode eliminar uma grande variedade de radicais livres derivados do oxigênio. O ácido ascórbico é um potente antioxidante capaz de eliminar uma ampla gama de espécies reativas de oxigênio e, adicionalmente, pode regenerar outros antioxidantes. Acetilcisteína e ácido ascórbico são tratamentos baratos com efeitos adversos geralmente leves.

Material e métodos: Este estudo representa um estudo prospectivo, randomizado, aberto e controlado. O estudo será realizado na unidade de terapia intensiva do Hospital Universitário de Larissa. Amostragem consecutiva será utilizada para recrutar pacientes internados no departamento de UTI entre outubro de 2009 e outubro de 2010. Os pacientes submetidos a estudos radiográficos com a administração de contraste serão randomizados para receber 1200mg de acetilcisteína e 2g de ácido ascórbico ou placebo pelo menos 2 horas antes do início do procedimento índice, seguido de 1200mg de acetilcisteína e 1,5g de ácido ascórbico ou placebo na noite e na manhã seguinte ao exame. Todos os pacientes independentemente da randomização receberão hidratação com pelo menos 100ml/h IV 0,9% ou 0,45% de cloreto de sódio em água, desde a randomização até pelo menos 6 horas após o exame. A variação do tipo e taxa de hidratação permitiu o ajuste de acordo com as necessidades especiais de cada paciente.

Uma redução aguda da função renal induzida por contraste foi definida como um aumento na concentração de creatinina sérica de pelo menos 0,5mg/dl 72 horas após a injeção do meio de radiocontraste ou um aumento relativo de pelo menos 25% em relação ao valor basal.

A concentração sérica de creatinina e ureia basal será medida a partir de amostra de sangue coletada no momento da randomização, e a concentração sérica de ureia e creatinina de acompanhamento será medida no 1º, 2º e 3º dia após o exame. Nos mesmos intervalos de tempo, estudaremos a função renal usando testes mais sensíveis, como cistatina sérica e lipocalina sérica (NGAL).

Também examinaremos o status antioxidante total do plasma de amostras de sangue e urina coletadas no momento da randomização no início do procedimento e durante a manhã seguinte.

A produção diária de urina também será registrada no dia anterior ao estudo e nos três dias subsequentes.

A autorização foi dada pelo Conselho Científico e pelo Comitê de Ética do nosso hospital.

As características clínicas e bioquímicas dos pacientes do estudo incluirão dados demográficos, diagnóstico na admissão na UTI, escore APACHE II na admissão e antes da randomização, história médica como presença de insuficiência cardíaca, hipertensão, doença coronariana, insuficiência hepática, diabetes mellitus, hiperlipidemia, medicações nefrotóxicas que os pacientes recebem como antibióticos, AINEs, agentes quimioterápicos, diuréticos, agentes inotrópicos e vasopressores, inibidores da ECA, antagonistas do cálcio, ventilação mecânica durante a UTI, tempo de internação na UTI e desfecho da UTI, necessidade de terapia renal substitutiva, quantidade de agente de radiocontraste recebido e a via de administração.

Análise estatística. Todas as análises serão realizadas com base na intenção de tratar e os valores de probabilidade serão bilaterais. Os dados serão apresentados como média +/- DP e IC 95% para variáveis ​​contínuas e como porcentagem para variáveis ​​discretas. A análise será realizada por meio do software estatístico SISS 15 for Windows. Os dados serão comparados entre os dois grupos. As características serão comparadas usando o teste x2 e o teste t.