Gestion périopératoire des fluides chez les patients recevant des greffes de rein cadavérique

Arrière-plan

La transplantation rénale est le traitement de choix pour les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT). Une transplantation rénale réussie améliore la qualité de vie et réduit la mortalité chez les patients éligibles par rapport à l'hémodialyse. En 2007, 44 transplantations rénales par million d'habitants ont été réalisées en Autriche. Le nombre de patients transplantés rénaux n'a cessé d'augmenter au cours des dix dernières années. 398 transplantations rénales ont été réalisées en Autriche en 2007, dont seulement 61 provenaient de donneurs vivants. Cela souligne le rôle particulier de la transplantation rénale cadavérique en Autriche.

Plusieurs études ont démontré qu'une administration adéquate de liquide peropératoire est associée à un début précoce de la fonction du greffon et à une amélioration de la survie du greffon chez les receveurs de greffe rénale. Cependant, le type de solution à choisir pour la gestion liquidienne périopératoire des receveurs de greffe rénale reste à clarifier. Une enquête américaine non gouvernementale a montré que la solution saline normale est le liquide le plus couramment utilisé pour la transplantation rénale. La raison la plus fréquemment citée pour l'administration de solution saline normale était le manque de potassium dans la solution. Des fluides équilibrés de type sel ont été utilisés dans seulement moins de 10 % des transplantations rénales.

À notre connaissance, seules trois études ont comparé les effets de la solution de Ringer lactate par rapport à une solution saline normale dans la transplantation rénale. Pris ensemble, l'application de solution de Ringer lactate a conduit à moins d'acidose métabolique, de dérangements électrolytiques et dans une étude, l'apparition d'hyperkaliémie a été éliminée par l'utilisation de Ringer lactate au lieu d'une solution saline normale. Cependant, il a également été démontré que l'administration de ringer lactate lors d'une transplantation rénale entraînait une augmentation significative des taux de lactate par rapport à ceux traités avec une solution saline normale. Bien que l'on sache que le ringer lactate peut au moins potentiellement conduire à une augmentation des taux de lactate, aucune étude utilisant des fluides de type sel équilibré à base d'acétate n'a été réalisée jusqu'à présent dans la transplantation rénale cadavérique. Nous proposons donc une étude prospective dans laquelle les patients subissant une transplantation rénale cadavérique seront randomisés pour recevoir soit un liquide de type sel équilibré tamponné uniquement à l'acétate, soit une solution saline normale pour la thérapie par perfusion.

Considérations cliniques

L'hyperkaliémie postopératoire est un problème courant chez les patients recevant une transplantation rénale cadavérique, en particulier lorsque la fonction primaire du greffon ne se produit pas. En raison de l'effet acidifiant de l'infusion saline isotonique via la génération d'acidose hyperchlorémique et/ou d'acidose de dilution, une augmentation du potassium sérique n'est que renforcée. Cependant, aujourd'hui, le sérum physiologique isotonique est la solution de perfusion la plus couramment utilisée pour la période périopératoire en transplantation rénale.

L'utilisation d'une solution de perfusion équilibrée, contenant un anion métabolisable, tel que l'acétate, pourrait entraîner une diminution de l'acidose métabolique et donc une diminution du besoin de dialyse post-transplantation. De plus, étant donné que les solutions de perfusion équilibrées ont une teneur en chlorure bien inférieure à la solution saline isotonique, les effets indésirables d'une augmentation du chlorure sérique sur la perfusion rénale pourraient être évités. Cela pourrait finalement entraîner une amélioration de la fonction du greffon.

Études préliminaires

O'Malley et al. ont comparé les effets du Ringer lactate à une solution saline isotonique chez 51 patients transplantés rénaux. 48 patients ont reçu une greffe de donneur vivant et 3 ont reçu une greffe de rein cadavérique. 26 patients ont reçu du sérum physiologique isotonique et 25 du Ringer lactate. 19 % des patients recevant une solution saline isotonique ont atteint des concentrations postassiques > 6 mmol/L et ont nécessité un traitement contre 0 % dans le groupe Ringer lactate. 31 % des patients du groupe solution saline isotonique contre 0 % du groupe Ringer lactate ont nécessité un traitement pour acidose métabolique. Aucun effet sur la fonction primaire du greffon n'a pu être démontré.

Hadimioglu et al. patients randomisés subissant une transplantation rénale liée à la vie à trois groupes recevant soit une solution saline isotonique, Ringer lactate ou Plasmalyte (une solution de perfusion équilibrée à base d'acétate et de gluconate). Aucun effet sur les taux de potassium n'a pu être démontré dans cette étude. Les patients recevant une solution saline isotonique ont montré des diminutions significatives du pH, un excès de base et une augmentation significative du chlorure sérique. Dans le groupe Ringer lactate, les niveaux de lactate ont augmenté de manière significative. L'étude n'a montré aucune différence dans le besoin de dialyse postopératoire.

Khajavi et al. patients randomisés subissant une greffe de rein vers une solution saline normale ou un Ringer lactate. Les auteurs ont noté une incidence plus élevée d'hyperkaliémie et d'acidose dans le groupe salin isotonique tandis que 2 patients du groupe Ringer lacté ont perdu leurs reins en raison d'une thrombose du greffon vasculaire.