Perioperatiivinen nesteenhallinta potilailla, jotka saavat kuolleen munuaissiirron

Tausta

Munuaisensiirto on hoitomuoto potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaistauti (ESRD). Onnistunut munuaisensiirto parantaa elämänlaatua ja vähentää kuolleisuutta hemodialyysiin verrattuna. Vuonna 2007 Itävallassa tehtiin 44 munuaisensiirtoa miljoonaa asukasta kohden. Munuaisensiirtopotilaiden määrä on jatkuvasti kasvanut viimeisen kymmenen vuoden aikana. Itävallassa tehtiin vuonna 2007 398 munuaisensiirtoa, joista vain 61 oli eläviä luovuttajia. Tämä korostaa ruumiinmunuaisensiirron erityistä roolia Itävallassa.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että riittävä intraoperatiivinen nesteannostus liittyy siirteen toiminnan aikaisempaan alkamiseen ja parantuneeseen siirteen eloonjäämiseen munuaissiirteen saajilla. Se, millainen ratkaisu munuaisensiirtopotilaiden perioperatiiviseen nesteenhallintaan tulisi valita, on kuitenkin vielä selvittämättä. Yhdysvaltain valtiosta riippumaton tutkimus on osoittanut, että normaali suolaliuos on yleisimmin käytetty neste munuaisensiirrossa. Yleisin syy normaalin suolaliuoksen antamiseen oli kaliumin puute liuoksessa. Tasapainotettuja suolatyyppisiä nesteitä käytettiin vain alle 10 %:ssa munuaissiirroista.

Tietojemme mukaan vain kolmessa tutkimuksessa verrattiin Ringerin laktaattiliuoksen vaikutuksia normaaliin suolaliuokseen munuaisensiirrossa. Kaiken kaikkiaan Ringer-laktaattiliuoksen käyttö johti vähemmän metabolisen asidoosin ja elektrolyyttihäiriöiden esiintymiseen, ja yhdessä tutkimuksessa hyperkalemian ilmaantuminen poistettiin käyttämällä Ringer-laktaattia normaalin suolaliuoksen sijaan. Kuitenkin osoitettiin myös, että laktaattisen ringerin antaminen munuaisensiirron aikana johti merkittävään laktaattipitoisuuden nousuun verrattuna normaalilla suolaliuoksella hoidettuihin. Huolimatta tiedosta, että laktaattinen ringer voi ainakin mahdollisesti johtaa laktaattipitoisuuden nousuun, asetaattipohjaisia ​​tasapainotettuja suolatyyppisiä nesteitä käyttäviä tutkimuksia ei ole toistaiseksi tehty ruumiinmunuaisensiirrossa. Siksi ehdotamme prospektiivista tutkimusta, jossa ruumiinmunuaisensiirron saaneet potilaat satunnaistetaan saamaan joko pelkästään asetaattipuskuroitua tasapainotettua suolatyyppistä nestettä tai normaalia suolaliuosta infuusiohoitoa varten.

Kliiniset näkökohdat

Leikkauksen jälkeinen hyperkalemia on yleinen ongelma potilailla, jotka saavat ruumiinmunuaisensiirtoa, varsinkin kun primaarista siirteen toimintaa ei tapahdu. Isotonisen suolaliuosinfuusion happamoittavan vaikutuksen vuoksi hyperkloreemisen asidoosin ja/tai laimennusasidoosin synnyttämänä seerumin kaliumpitoisuuden nousu vain voimistuu. Nykyään isotoninen suolaliuos on kuitenkin yleisimmin käytetty infuusioliuos perioperatiivisessa jaksossa munuaisensiirrossa.

Tasapainotetun infuusioliuoksen käyttö, joka sisältää metaboloituvaa anionia, kuten asetaattia, voi vähentää metabolista asidoosia ja siten vähentyä transplantaation jälkeisen dialyysin tarvetta. Lisäksi, koska tasapainotetuissa infuusioliuoksissa on paljon pienempi kloridipitoisuus kuin isotonisessa suolaliuoksessa, seerumin kloridin nousun haitalliset vaikutukset munuaisten perfuusioon voitaisiin välttää. Tämä voi lopulta johtaa parantuneeseen siirteen toimintaan.

Esitutkimukset

O'Malley et ai. vertaili laktaattisen Ringerin vaikutuksia isotoniseen suolaliuokseen 51 munuaisensiirtopotilaalla. 48 potilasta sai elävän luovuttajan siirtoa ja 3 ruumiinmunuaisensiirtoa. 26 potilasta sai isotonista suolaliuosta ja 25 Ringerin laktaattia. 19 % isotonista suolaliuosta saaneista potilaista saavutti yli 6 mmol/l:n kaliumpitoisuuden ja tarvitsi hoitoa verrattuna 0 %:iin Ringerin laktaatioryhmässä. Metabolisen asidoosin hoitoa tarvitsi 31 % isotonista suolaliuosta saaneiden potilaiden ryhmässä, kun taas Ringerin laktaattiryhmän potilaista 0 %. Mitään vaikutusta primaariseen siirteen toimintaan ei voitu osoittaa.

Hadimioglu et ai. satunnaistetut potilaat, joille tehtiin eloon liittyvä munuaisensiirto, kolmeen ryhmään, jotka saivat joko isotonista suolaliuosta, Ringerin laktaattia tai Plasmalytea (asetaattia ja glukonaattia sisältävä tasapainoinen infuusioliuos). Tässä tutkimuksessa ei voitu osoittaa vaikutuksia kaliumtasoihin. Potilailla, jotka saivat isotonista suolaliuosta, havaittiin merkittävää pH:n laskua, emäsylimäärää ja seerumin kloridipitoisuuden merkittävää nousua. Ringerin laktaattiryhmässä laktaattitasot nousivat merkittävästi. Tutkimus ei osoittanut eroja postoperatiivisen dialyysin tarpeessa.

Khaavi et ai. satunnaistetut potilaat, joille tehdään munuaisensiirto joko normaaliin suolaliuokseen tai Ringerin laktaattiin. Kirjoittajat havaitsivat korkeamman hyperkalemian ja asidoosin esiintyvyyden isotonista suolaliuosta saaneessa ryhmässä, kun taas 2 potilasta Ringerin laktaattiryhmässä menetti munuaisensa vaskulaarisiirteen tromboosin vuoksi.