Perioperativ væskebehandling hos pasienter som får kadaveriske nyretransplantasjoner

Bakgrunn

Nyretransplantasjon er den foretrukne behandlingen for pasienter med sluttstadium-nyresykdom (ESRD). Vellykket nyretransplantasjon forbedrer livskvaliteten og reduserer dødeligheten hos kvalifiserte pasienter sammenlignet med hemodialyse. I 2007 ble det utført 44 nyretransplantasjoner per million innbyggere i Østerrike. Antall pasienter med nyretransplantasjon har steget kontinuerlig de siste ti årene. 398 nyretransplantasjoner ble utført i Østerrike i 2007, hvorav bare 61 var av levende givere. Dette understreker den spesielle rollen til kadaverisk nyretransplantasjon i Østerrike.

Flere studier har vist at adekvat intraoperativ væskeadministrasjon er assosiert med tidligere oppstart av graftfunksjon og forbedret graftoverlevelse hos nyretransplanterte. Hvilken type løsning som bør velges for perioperativ væskebehandling av nyretransplanterte gjenstår imidlertid å avklare. En ikke-statlig amerikansk undersøkelse har vist at normalt saltvann er den mest brukte væsken for nyretransplantasjon. Den vanligste årsaken til administrering av vanlig saltvann var mangel på kalium i løsningen. Væsker av balansert salttype ble brukt i bare mindre enn 10 % av nyretransplantasjonene.

Så vidt vi vet, sammenlignet bare tre studier effekten av laktat-ringer-oppløsning med vanlig saltvann ved nyretransplantasjon. Samlet førte bruken av laktat-ringer-oppløsning til mindre forekomst av metabolsk acidose, elektrolyttforstyrrelser, og i en studie ble forekomsten av hyperkalemi eliminert ved bruk av laktat-ringer's i stedet for vanlig saltvann. Imidlertid ble det også vist at administrering av laktat-ringer under nyretransplantasjon førte til en betydelig økning i laktatnivåer sammenlignet med de som ble behandlet med normalt saltvann. Til tross for kunnskapen om at lakterte ringer i det minste potensielt kan føre til en økning i laktatnivåer, er det så langt ikke utført studier med acetatbaserte væsker av balansert salttype ved kadaverisk nyretransplantasjon. Vi foreslår derfor en prospektiv studie der pasienter som gjennomgår kadaverisk nyretransplantasjon vil bli randomisert til å motta enten en kun acetatbufret balansert salttype væske eller et normalt saltvann for infusjonsterapi.

Kliniske betraktninger

Postoperativ hyperkalemi er et vanlig problem hos pasienter som får kadaverisk nyretransplantasjon, spesielt når primær graftfunksjon ikke forekommer. På grunn av den forsurende effekten av isotonisk saltvannsinfusjon via generering av hyperkloremisk acidose og/eller fortynningsacidose, forsterkes en økning i serumkalium bare. Imidlertid er isotonisk saltvann i dag den mest brukte infusjonsløsningen for den perioperative perioden ved nyretransplantasjon.

Bruk av en balansert infusjonsløsning, som inneholder et metaboliserbart anion, slik som acetat, kan føre til mindre metabolsk acidose og derfor et redusert behov for post-transplantasjonsdialyse. Siden balanserte infusjonsløsninger har et langt lavere kloridinnhold enn isotonisk saltvann, kan dessuten de negative effektene av en økning i serumklorid på nyreperfusjon unngås. Dette kan til slutt resultere i forbedret graftfunksjon.

Forundersøkelser

O'Malley et al. sammenlignet effekten av laktat Ringer med isotonisk saltvann hos 51 nyretransplanterte pasienter. 48 pasienter fikk levende donortransplantasjon og 3 fikk kadaverisk nyretransplantasjon. 26 pasienter fikk isotonisk saltvann og 25 lakterte Ringers. 19 % av pasientene som fikk isotonisk saltvann nådde postassiumkonsentrasjoner > 6mmol/L og trengte behandling versus 0 % i Ringers lakterende gruppe. 31 % av pasientene i den isotoniske saltvannsgruppen mot 0 % i den lakterte Ringers gruppen trengte behandling for metabolsk acidose. Ingen effekt på primær graftfunksjon kunne vises.

Hadimioglu et al. randomiserte pasienter som gjennomgår levende-relatert nyretransplantasjon til tre grupper som får enten isotonisk saltvann, laktat Ringers eller Plasmalyte (en balansert infusjonsløsning med acetat og glukonat). Ingen effekter på kaliumnivåer kunne vises i denne studien. Pasienter som fikk isotonisk saltvann viste signifikante reduksjoner i pH, baseoverskudd og en signifikant økning i serumklorid. I den lakterte Ringers gruppe økte laktatnivåene betydelig. Studien viste ingen forskjeller i behovet for postoperativ dialyse.

Khajavi et al. randomiserte pasienter som gjennomgår nyretransplantasjon til enten normalt saltvann eller laktat Ringer. Forfatterne la merke til en høyere forekomst av hyperkalemi og acidose i den isotoniske saltvannsgruppen mens 2 pasienter i Ringers laktasjonsgruppen mistet nyrene på grunn av vaskulær grafttrombose.