Perioperativ vätskehantering hos patienter som får kadaveriska njurtransplantationer

Bakgrund

Njurtransplantation är den bästa behandlingen för patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD). Framgångsrik njurtransplantation förbättrar livskvaliteten och minskar dödligheten hos berättigade patienter jämfört med hemodialys. Under 2007 utfördes 44 njurtransplantationer per miljon invånare i Österrike. Antalet patienter med njurtransplantation har kontinuerligt ökat under de senaste tio åren. 398 njurtransplantationer utfördes i Österrike under 2007, varav endast 61 av levande donatorer. Detta understryker den speciella roll som dödlig njurtransplantation spelar i Österrike.

Flera studier har visat att adekvat intraoperativ vätskeadministration är associerad med tidigare insättande av transplantatfunktion och förbättrad transplantatöverlevnad hos njurtransplanterade mottagare. Vilken typ av lösning som bör väljas för perioperativ vätskehantering hos njurtransplanterade återstår dock att klargöra. En icke-statlig amerikansk undersökning har visat att normal koksaltlösning är den vanligaste vätskan för njurtransplantation. Den vanligaste orsaken till administrering av normal saltlösning var bristen på kalium i lösningen. Vätskor av balanserad salttyp användes endast vid mindre än 10 % av njurtransplantationerna.

Såvitt vi vet jämförde endast tre studier effekterna av lakterad ringers lösning med normal koksaltlösning vid njurtransplantation. Sammantaget ledde appliceringen av lakterad ringer-lösning till mindre förekomst av metabol acidos, elektrolytförändringar och i en studie eliminerades uppkomsten av hyperkalemi genom användning av laktat-ringer istället för normal koksaltlösning. Emellertid visades det också att administrering av lakterade ringer under njurtransplantation ledde till en signifikant ökning av laktatnivåer jämfört med de som behandlades med normal saltlösning. Trots vetskapen om att lakterade ringer åtminstone potentiellt kan leda till en ökning av laktatnivåer, har inga studier med acetatbaserade vätskor av balanserad salttyp utförts hittills vid kadaverisk njurtransplantation. Vi föreslår därför en prospektiv studie där patienter som genomgår kadaverisk njurtransplantation kommer att randomiseras för att antingen få en enbart acetatbuffrad balanserad saltvätska eller en normal koksaltlösning för infusionsterapi.

Kliniska överväganden

Postoperativ hyperkalemi är ett vanligt problem hos patienter som får njurtransplantation av kadaver, särskilt när primär graftfunktion inte uppträder. På grund av den försurande effekten av isotonisk saltlösningsinfusion via generering av hyperkloremisk acidos och/eller utspädd acidos, förstärks bara en ökning av serumkalium. Men idag är isoton saltlösning den vanligaste infusionslösningen för den perioperativa perioden vid njurtransplantation.

Användningen av en balanserad infusionslösning, innehållande en metaboliserbar anjon, såsom acetat, kan resultera i mindre metabolisk acidos och därför ett minskat behov av post-transplantationsdialys. Dessutom, eftersom balanserade infusionslösningar har en mycket lägre kloridhalt än isoton saltlösning, kan de negativa effekterna av en ökning av serumklorid på njurperfusion undvikas. Detta kan i slutändan resultera i förbättrad graftfunktion.

Förstudier

O'Malley et al. jämförde effekterna av lakterad Ringers med isoton saltlösning hos 51 njurtransplanterade patienter. 48 patienter fick levande givare transplantation och 3 fick dödlig njurtransplantation. 26 patienter fick isotonisk koksaltlösning och 25 lakterade Ringers. 19 % av patienterna som fick isoton koksaltlösning nådde postassiumkoncentrationer > 6 mmol/L och krävde behandling jämfört med 0 % i Ringers lakterade grupp. 31 % av patienterna i den isotoniska saltlösningsgruppen mot 0 % i den lakterade Ringers gruppen behövde behandling för metabolisk acidos. Ingen effekt på primär graftfunktion kunde påvisas.

Hadimioglu et al. randomiserade patienter som genomgår levande-relaterad njurtransplantation till tre grupper som får antingen isotonisk koksaltlösning, lakterad Ringers eller Plasmalyte (en balanserad infusionslösning med acetat och glukonat). Inga effekter på kaliumnivåerna kunde påvisas i denna studie. Patienter som fick isoton koksaltlösning visade signifikanta minskningar av pH, basöverskott och en signifikant ökning av serumklorid. I Ringers laktatgrupp ökade laktatnivåerna signifikant. Studien visade inga skillnader i behovet av postoperativ dialys.

Khajavi et al. randomiserade patienter som genomgår njurtransplantation till antingen normal saltlösning eller lakterad Ringers. Författarna noterade en högre incidens av hyperkalemi och acidos i den isotoniska saltlösningsgruppen medan 2 patienter i den lakterade Ringers gruppen förlorade sina njurar på grund av vaskulär transplantattrombos.