Okołooperacyjne zarządzanie płynami u pacjentów otrzymujących przeszczepy nerek od zwłok

Tło

Przeszczep nerki jest leczeniem z wyboru u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Skuteczny przeszczep nerki poprawia jakość życia i zmniejsza śmiertelność kwalifikujących się pacjentów w porównaniu z hemodializami. W 2007 roku w Austrii przeprowadzono 44 przeszczepy nerek na milion mieszkańców. Liczba pacjentów po przeszczepie nerki stale rośnie w ciągu ostatnich dziesięciu lat. W 2007 r. w Austrii wykonano 398 przeszczepów nerek, z czego tylko 61 pochodziło od żywych dawców. Podkreśla to szczególną rolę transplantacji nerek od zwłok w Austrii.

W kilku badaniach wykazano, że odpowiednie śródoperacyjne podawanie płynów wiąże się z wcześniejszym początkiem funkcji przeszczepu i poprawą przeżywalności przeszczepu u biorców nerki. Jednak, jaki rodzaj rozwiązania należy wybrać do okołooperacyjnego zarządzania płynami u biorców przeszczepu nerki, pozostaje do wyjaśnienia. Pozarządowe badanie przeprowadzone w USA wykazało, że sól fizjologiczna jest najczęściej używanym płynem do przeszczepu nerki. Najczęstszym podawanym powodem podania soli fizjologicznej był brak potasu w roztworze. Zrównoważone płyny typu soli zastosowano tylko w mniej niż 10% przeszczepów nerki.

Według naszej wiedzy tylko w trzech badaniach porównano działanie płynu Ringera z dodatkiem mleczanu w porównaniu z normalną solą fizjologiczną w przeszczepie nerki. Podsumowując, zastosowanie roztworu Ringera z mleczanem doprowadziło do rzadszego występowania kwasicy metabolicznej, zaburzeń elektrolitowych, aw jednym badaniu pojawienie się hiperkaliemii zostało wyeliminowane dzięki zastosowaniu roztworu Ringera z mleczanem zamiast zwykłej soli fizjologicznej. Jednak wykazano również, że podawanie Ringera z mleczanem podczas przeszczepu nerki prowadziło do znacznego wzrostu poziomu mleczanu w porównaniu z tymi, którym podawano normalną sól fizjologiczną. Pomimo wiedzy, że płyn Ringera z dodatkiem mleczanu może co najmniej potencjalnie prowadzić do wzrostu poziomu mleczanu, jak dotąd nie przeprowadzono żadnych badań z użyciem zrównoważonych płynów typu soli na bazie octanu w przeszczepie nerki ze zwłok. W związku z tym proponujemy prospektywne badanie, w którym pacjenci poddawani przeszczepowi nerki ze zwłok zostaną losowo przydzieleni do otrzymywania wyłącznie buforowanego octanem płynu typu soli fizjologicznej lub normalnej soli fizjologicznej do terapii infuzyjnej.

Względy kliniczne

Hiperkaliemia pooperacyjna jest częstym problemem u pacjentów otrzymujących przeszczep nerki ze zwłok, zwłaszcza gdy pierwotna funkcja przeszczepu nie występuje. Ze względu na zakwaszające działanie izotonicznej infuzji soli fizjologicznej poprzez powstawanie kwasicy hiperchloremicznej i (lub) kwasicy rozcieńczeniowej, wzrost stężenia potasu w surowicy jest tylko wzmocniony. Jednak izotoniczna sól fizjologiczna jest obecnie najczęściej stosowanym roztworem infuzyjnym w okresie okołooperacyjnym w transplantacji nerki.

Stosowanie zrównoważonego roztworu do infuzji, zawierającego metabolizowalny anion, taki jak octan, może skutkować mniejszą kwasicą metaboliczną, a tym samym mniejszą potrzebą dializy po przeszczepie. Ponadto, ponieważ zrównoważone roztwory infuzyjne mają znacznie niższą zawartość chlorków niż izotoniczna sól fizjologiczna, można uniknąć niekorzystnego wpływu wzrostu stężenia chlorków w surowicy na perfuzję nerek. Może to ostatecznie doprowadzić do poprawy funkcji przeszczepu.

Badania wstępne

O'Malley i in. porównali wpływ Ringera z mleczanem na izotoniczny roztwór soli u 51 pacjentów po przeszczepie nerki. 48 pacjentów otrzymało przeszczep od żywego dawcy, a 3 otrzymało przeszczep nerki od osoby zmarłej. 26 pacjentów otrzymało izotoniczną sól fizjologiczną, a 25 Ringera z mleczanami. 19% pacjentów otrzymujących izotoniczny roztwór soli osiągnęło stężenie potasowe > 6 mmol/l i wymagało leczenia w porównaniu do 0% w grupie Ringera z mleczanami. 31% pacjentów w grupie izotonicznej soli fizjologicznej w porównaniu do 0% w grupie Ringera z mleczanem wymagało leczenia kwasicy metabolicznej. Nie można było wykazać żadnego wpływu na pierwotną funkcję przeszczepu.

Hadimioglu i in. losowo przydzielono pacjentów poddawanych żyjącym przeszczepom nerki do trzech grup otrzymujących izotoniczny roztwór soli, płyn Ringera z mleczanem lub Plasmalyte (zrównoważony roztwór do infuzji zawierający octan i glukonian). W tym badaniu nie wykazano wpływu na poziom potasu. Pacjenci otrzymujący izotoniczną sól fizjologiczną wykazywali znaczne spadki pH, nadmiar zasad i znaczny wzrost stężenia chlorków w surowicy. W grupie Ringera z mleczanami poziom mleczanu istotnie wzrósł. Badanie nie wykazało różnic w potrzebie dializ pooperacyjnych.

Khajavi i in. zrandomizowani pacjenci poddawani przeszczepieniu nerki do normalnej soli fizjologicznej lub Ringera z mleczanem. Autorzy zauważyli większą częstość występowania hiperkaliemii i kwasicy w grupie otrzymującej izotoniczną sól fizjologiczną, podczas gdy 2 pacjentów w grupie Ringera z mleczanami utraciło nerki z powodu zakrzepicy w przeszczepie naczyniowym.