Gestione del fluido perioperatorio nei pazienti che ricevono trapianti renali da cadavere

Sfondo

Il trapianto di rene è il trattamento di scelta per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Il successo del trapianto renale migliora la qualità della vita e riduce la mortalità nei pazienti idonei rispetto all'emodialisi. Nel 2007 in Austria sono stati eseguiti 44 trapianti di rene ogni milione di residenti. Il numero di pazienti sottoposti a trapianto renale è in continuo aumento negli ultimi dieci anni. Nel 2007 in Austria sono stati eseguiti 398 trapianti di rene, di cui solo 61 da donatore vivente. Ciò sottolinea il ruolo speciale del trapianto di rene da cadavere in Austria.

Diversi studi hanno dimostrato che un'adeguata somministrazione di fluidi intraoperatori è associata a un inizio precoce della funzione dell'innesto e a una migliore sopravvivenza dell'innesto nei riceventi di trapianto renale. Tuttavia, resta da chiarire quale tipo di soluzione dovrebbe essere scelta per la gestione dei fluidi perioperatori dei pazienti sottoposti a trapianto renale. Un sondaggio statunitense non governativo ha dimostrato che la soluzione salina normale è il fluido più comunemente usato per il trapianto renale. La ragione citata più comunemente per la somministrazione di soluzione fisiologica era la mancanza di potassio nella soluzione. Fluidi bilanciati di tipo salino sono stati utilizzati solo in meno del 10% dei trapianti di rene.

A nostra conoscenza, solo tre studi hanno confrontato gli effetti della soluzione di ringer lattato rispetto alla normale soluzione fisiologica nel trapianto di rene. Nel loro insieme, l'applicazione della soluzione di ringer lattato ha portato a una minore incidenza di acidosi metabolica, squilibri elettrolitici e in uno studio, la comparsa di iperkaliemia è stata eliminata dall'uso di ringer lattato invece della normale soluzione salina. Tuttavia, è stato anche dimostrato che la somministrazione di ringer lattato durante il trapianto di rene ha portato a un aumento significativo dei livelli di lattato rispetto a quelli trattati con soluzione salina normale. Nonostante la consapevolezza che i ringer lattati possono almeno potenzialmente portare a un aumento dei livelli di lattato, finora non sono stati eseguiti studi che utilizzano fluidi di tipo salino bilanciati a base di acetato nel trapianto renale da cadavere. Proponiamo quindi uno studio prospettico in cui i pazienti sottoposti a trapianto di rene da cadavere saranno randomizzati a ricevere un fluido di tipo salino bilanciato esclusivamente tamponato con acetato o una soluzione salina normale per la terapia infusionale.

Considerazioni cliniche

L'iperkaliemia postoperatoria è un problema comune nei pazienti sottoposti a trapianto renale da cadavere, soprattutto quando la funzione primaria del trapianto non si verifica. A causa dell'effetto acidificante dell'infusione di soluzione fisiologica isotonica attraverso la generazione di acidosi ipercloremica e/o acidosi da diluizione, l'aumento del potassio sierico viene solo potenziato. Tuttavia, oggi la soluzione salina isotonica è la soluzione per infusione più comunemente utilizzata per il periodo perioperatorio nel trapianto renale.

L'uso di una soluzione per infusione bilanciata, contenente un anione metabolizzabile, come l'acetato, potrebbe determinare una minore acidosi metabolica e quindi una minore necessità di dialisi post-trapianto. Inoltre, poiché le soluzioni per infusione bilanciate hanno un contenuto di cloruro di gran lunga inferiore rispetto alla soluzione fisiologica isotonica, gli effetti negativi di un aumento del cloruro sierico sulla perfusione renale potrebbero essere evitati. Ciò potrebbe in definitiva portare a una migliore funzione dell'innesto.

Studi preliminari

O'Malley et al. ha confrontato gli effetti del Ringer lattato con la soluzione salina isotonica in 51 pazienti sottoposti a trapianto renale. 48 pazienti hanno ricevuto trapianto da donatore vivente e 3 hanno ricevuto trapianto renale da cadavere. 26 pazienti hanno ricevuto soluzione salina isotonica e 25 Ringer lattato. Il 19% dei pazienti trattati con soluzione fisiologica isotonica ha raggiunto concentrazioni di postassio > 6mmol/L e ha richiesto un trattamento contro lo 0% nel gruppo di Ringer lattato. Il 31% dei pazienti nel gruppo con soluzione salina isotonica rispetto allo 0% nel gruppo di Ringer lattato ha richiesto un trattamento per l'acidosi metabolica. Non è stato possibile dimostrare alcun effetto sulla funzione dell'innesto primario.

Hadimioglu et al. pazienti sottoposti a trapianto di rene da vivente randomizzato a tre gruppi che ricevevano soluzione salina isotonica, Ringer lattato o Plasmalyte (una soluzione per infusione bilanciata che utilizza acetato e gluconato). In questo studio non è stato possibile dimostrare alcun effetto sui livelli di potassio. I pazienti trattati con soluzione fisiologica isotonica hanno mostrato diminuzioni significative del pH, eccesso di basi e un aumento significativo del cloruro sierico. Nel gruppo di Ringer lattato i livelli di lattato sono aumentati significativamente. Lo studio non ha mostrato differenze nella necessità di dialisi postoperatoria.

Khajavi et al. pazienti randomizzati sottoposti a trapianto di rene a soluzione salina normale o Ringer lattato. Gli autori hanno notato una maggiore incidenza di iperkaliemia e acidosi nel gruppo salino isotonico mentre 2 pazienti nel gruppo di Ringer lattato hanno perso i reni a causa di trombosi del graft vascolare.