Iloprost inhalé pour l'hypertension pulmonaire disproportionnée dans la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) (COPDVEN)

Bien que l'hypertension pulmonaire soit fréquemment présente dans la MPOC, en particulier en présence d'hypoxémie, elle se limite généralement à une légère augmentation de la pression artérielle pulmonaire moyenne face à un débit cardiaque normal.

Outre ce profil d'HTP classique et largement observé avec une PAPm modérément élevée, certains patients atteints de BPCO se caractérisent par des niveaux plus élevés de PAPm au repos, répondant à la définition d'HTP modérée ou sévère. Ce type d'HTP peut être observé chez des patients présentant une maladie obstructive sévère, mais contraste parfois avec une obstruction légère ou modérée. Dans ce dernier cas, le terme d'HTP disproportionnée a été proposé, mais il peut être étendu pour décrire tous les patients BPCO atteints d'HTP modérée à sévère.

Par conséquent, il est possible que chez certains patients atteints de BPCO, l'hypertension pulmonaire contribue au tableau clinique en raison de la limitation du débit ventriculaire droit et soit responsable du mauvais pronostic de ces patients, similaire à celui de l'hypertension artérielle pulmonaire primitive.

L'incidence exacte de l'hypertension pulmonaire cliniquement significative, définie comme une hypertension pulmonaire qui contribue à la symptomatologie et au pronostic, est difficile à estimer dans la BPCO. Une prévalence de 5,8 % à 13,5 % chez les patients semble raisonnable, ce qui suggérerait une incidence de 1-3/10 000, soit 100 fois l'incidence de l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique.

Ces patients se caractérisent par une dyspnée d'effort marquée, une hypoxémie profonde, une hypocapnie, une obstruction modérée des voies respiratoires et une très faible DLCO.

L'HTP dans la BPCO était un facteur pronostique indépendant. En effet, les patients présentant une limitation similaire du débit d'air avaient une espérance de vie inférieure lorsque l'HTP était renvoyée. Les patients atteints d'HTP avaient un taux de survie significativement inférieur à 5 ans par rapport aux patients sans HP (33 contre 66 %). Des études pathologiques issues d'essais à long terme sur l'oxygène ont souligné le fait que le remodelage vasculaire pulmonaire dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est plus qu'une simple hypertrophie médiale due à une vasoconstriction hypoxique de longue durée. Chez ces patients, toutes les couches de la paroi vasculaire semblent être impliquées, les modifications de l'intima étant en fait les plus importantes. Le remodelage majeur de toutes les couches des vaisseaux artériels pulmonaires explique pourquoi l'hypertension pulmonaire dans la BPCO est souvent non, ou très peu, réversible par un supplément d'oxygène, de manière aiguë ou chronique. La pathobiologie du remodelage de l'artère pulmonaire dans la BPCO avancée reste incomplètement explorée. Il existe des données soutenant un déséquilibre vasoconstricteur-dilatateur dérivé de l'endothélium, principalement à partir d'une diminution de l'expression de l'oxyde nitrique endothélial. Les taux plasmatiques d'ET-1 sont augmentés à la fois chez les patients atteints de BPCO sévère et il existe des preuves que l'expression des récepteurs ETA et ETB est augmentée dans les artères pulmonaires des patients atteints de BPCO.

Le principal besoin médical non satisfait est l'absence d'un traitement médicamenteux simple qui soulage l'essoufflement ou la fatigue musculaire, réduit la résistance vasculaire pulmonaire et les ventricules droits surchargés qui limitent sévèrement la tolérance à l'effort dans la BPCO et affectent la survie.

La seule approche thérapeutique validée de l'HTP « courante » chez les patients atteints de BPCO est l'oxygénothérapie à long terme. Une grande variété de vasodilatateurs a été testée dans de nombreuses études à la fois après une administration à court et à moyen terme. L'enthousiasme initial s'est évanoui par la suite pour plusieurs raisons : modestie de l'effet vasodilatateur, incapacité pour certains médicaments à maintenir le bénéfice aigu, absence de spécificité de l'effet vasodilatateur avec vasodilatation systémique concomitante, effet délétère sur les échanges gazeux dû à une diminution de la ventilation/perfusion ratio et aucune démonstration d'un bénéfice de survie. À l'heure actuelle, les vasodilatateurs ne peuvent pas être recommandés dans la prise en charge de la MPOC.

Les traitements de l'HTAP ont montré un changement spectaculaire au cours des dernières années. La prostacycline synthétique (époprosténol), les analogues de la prostacycline, les antagonistes des récepteurs de l'endothéline-1 et les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 sont utilisés dans l'HTAP du groupe I avec une amélioration des résultats cliniques.

Sur la base d'une analogie avec l'hypertension pulmonaire primitive, une intervention spécifique visant à restaurer le déséquilibre endothélial vasoconstricteur-dilatateur pourrait être entreprise.

La vasodilatation pulmonaire sélective par inhalation de l'agent vasorelaxant est un concept attrayant pour contourner certains des risques inhérents à la thérapie vasodilatatrice systémique chez les patients atteints de BPCO atteints d'HTP. Le traitement de ces patients par aérosolisation d'iloprost peut réduire la résistance vasculaire pulmonaire, augmenter le débit cardiaque tout en conservant l'adéquation ventilation-perfusion et éviter l'aggravation de l'hypoxie artérielle et l'épuisement de la petite réserve ventilatoire de ces patients.

Afin de lever ces incertitudes, nous suggérons d'évaluer l'efficacité d'un iloprost inhalé chez les patients BPCO présentant une hypertension pulmonaire modérée à sévère. Cette évaluation comprendrait la surveillance et la mesure de toutes les variables cardio-respiratoires pertinentes, comme indiqué en détail ci-dessous.