Inhalační iloprost pro disproporcionální plicní hypertenzi u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) (COPDVEN)

Zatímco u CHOPN je často přítomna plicní hypertenze, zejména v přítomnosti hypoxémie, je obecně omezena na mírné zvýšení středního tlaku v plicnici při normálním srdečním výdeji.

Kromě tohoto klasického a široce sledovaného profilu PH s mírně zvýšeným mPAP jsou někteří pacienti s CHOPN charakterizováni vyššími hladinami mPAP v klidu, čímž splňují definici středně těžké nebo těžké PH. Tento druh PH lze pozorovat u pacientů s těžkou obstrukční nemocí, ale někdy kontrastuje s mírnou nebo středně těžkou obstrukcí. V druhém případě byl navržen termín disproporcionální PH, ale lze jej rozšířit na všechny pacienty s CHOPN se středně těžkou až těžkou PH.

Je tedy možné, že u některých pacientů s CHOPN plicní hypertenze přispívá ke klinickému obrazu z důvodu omezení výdeje pravé komory a je odpovědná za špatnou prognózu těchto pacientů, která je podobná jako u primární plicní arteriální hypertenze.

Přesný výskyt klinicky významné plicní hypertenze, definované jako plicní hypertenze, která přispívá k symptomatologii a prognóze, je u CHOPN obtížné odhadnout. Prevalence 5,8–13,5 % u pacientů se zdá být rozumná, což by naznačovalo incidenci 1–3/10 000, což je 100krát vyšší výskyt idiopatické plicní arteriální hypertenze.

Tito pacienti se vyznačují výraznou námahovou dušností, hlubokou hypoxémií, hypokapnií, střední obstrukcí dýchacích cest a velmi nízkým DLCO.

PH u CHOPN byla nezávislým prognostickým faktorem. Pacienti s podobným omezením průtoku vzduchu měli skutečně nižší očekávanou délku života, když byla PH odporná. Pacienti s PH měli významně nižší míru přežití po 5 letech ve srovnání s pacienty bez PH (33 oproti 66 %). Patologické studie, které vycházely z dlouhodobých kyslíkových studií, poukázaly na skutečnost, že plicní vaskulární remodelace u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je více než jen mediální hypertrofie z dlouhotrvající hypoxické vazokonstrikce. U těchto pacientů se zdá, že jsou postiženy všechny vrstvy cévní stěny, přičemž změny intimy jsou ve skutečnosti nejvýraznější. Rozsáhlá přestavba všech vrstev plicních arteriálních cév vysvětluje, proč plicní hypertenze u CHOPN často není nebo je minimálně reverzibilní přidáním kyslíku, akutně nebo chronicky. Patobiologie remodelace plicní tepny u pokročilé CHOPN zůstává neúplně prozkoumána. Existují údaje podporující nerovnováhu vazokonstriktor-dilatátor odvozenou z endotelu, zejména ze snížené exprese endoteliálního oxidu dusnatého. Plazmatické hladiny ET-1 jsou zvýšené jak u pacientů s těžkou CHOPN, tak existují důkazy, že exprese ETA a ETB receptorů je zvýšená v plicních tepnách pacientů s CHOPN.

Hlavní nenaplněnou lékařskou potřebou je absence jednoduché medikamentózní terapie, která zmírňuje dušnost nebo svalovou únavu, snižuje plicní vaskulární odpor a přetížené pravé komory, což vážně omezuje toleranci zátěže u CHOPN a ovlivňuje přežití.

Jediným ověřeným terapeutickým přístupem „běžné“ PH u pacientů s CHOPN je dlouhodobá oxygenoterapie. V četných studiích bylo testováno velké množství vazodilatátorů po krátkodobém i střednědobém podávání. Rané nadšení se následně vytratilo z několika důvodů: mírný vazodilatační účinek, neschopnost některých léků udržet akutní přínos, žádná specificita vazodilatačního účinku se současnou systémovou vazodilatací, škodlivý účinek na výměnu plynů v důsledku snížení ventilace/perfuze poměr a žádný důkaz přínosu pro přežití. V současné době nelze vazodilatátory v léčbě CHOPN doporučit.

Léčba PAH prokázala v posledních několika letech dramatickou změnu. Syntetický prostacyklin (epoprostenol), analogy prostacyklinu, antagonisté receptoru pro endotelin-1 a inhibitory fosfodiesterázy-5 se používají u PAH skupiny I se zlepšeným klinickým výsledkem.

Na základě analogie k primární plicní hypertenzi lze provést specifické intervence zaměřené na obnovu endoteliální vazokonstriktor-dilatační nerovnováhy.

Selektivní plicní vazodilatace inhalací vazorelaxantu je přitažlivý koncept, jak obejít některá rizika spojená se systémovou vazodilatační léčbou u pacientů s CHOPN s PH. Léčba těchto pacientů aerosolizací iloprostu může snížit plicní vaskulární rezistenci, zvýšit srdeční výdej při zachování ventilačně-perfuzního přizpůsobení a zkratu, který zabrání zhoršení arteriální hypoxie a ztrátě malé ventilační rezervy těchto pacientů.

K vyřešení těchto nejasností navrhujeme vyhodnotit účinnost inhalačního iloprostu u pacientů s CHOPN se středně těžkou až těžkou plicní hypertenzí. Toto hodnocení by zahrnovalo monitorování a měření všech relevantních kardio-respiračních proměnných, jak je podrobně uvedeno níže.