Ингаляционный илопрост при непропорциональной легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (COPDVEN)

Хотя легочная гипертензия часто присутствует при ХОБЛ, особенно при наличии гипоксемии, она обычно ограничивается умеренным повышением среднего давления в легочной артерии на фоне нормального сердечного выброса.

Помимо этого классического и широко наблюдаемого профиля ЛГ с умеренно повышенным уровнем mPAP, некоторые пациенты с ХОБЛ характеризуются более высокими уровнями mPAP в покое, что соответствует определению умеренной или тяжелой легочной гипертензии. Этот вид ЛГ может наблюдаться у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью, но иногда контрастирует с легкой или умеренной обструкцией. В последнем случае был предложен термин «непропорциональная ЛГ», но его можно расширить для описания всех пациентов с ХОБЛ с ЛГ от умеренной до тяжелой степени.

Таким образом, возможно, что у некоторых пациентов с ХОБЛ легочная гипертензия вносит свой вклад в клиническую картину из-за ограничения выброса правого желудочка и является причиной плохого прогноза у этих пациентов, сходного с таковым при первичной легочной артериальной гипертензии.

Точную частоту клинически значимой легочной гипертензии, определяемой как легочная гипертензия, которая влияет на симптоматику и прогноз, трудно оценить при ХОБЛ. Распространенность 5,8-13,5% у пациентов кажется разумной, что предполагает заболеваемость 1-3/10 000, что в 100 раз превышает частоту идиопатической легочной артериальной гипертензии.

Эти пациенты характеризуются выраженной одышкой при усилии, глубокой гипоксемией, гипокапнией, умеренной обструкцией дыхательных путей и очень низким DLCO.

ЛГ при ХОБЛ была независимым прогностическим фактором. Действительно, пациенты с подобным ограничением скорости воздушного потока имели более низкую ожидаемую продолжительность жизни при повторной ЛГ. Пациенты с ЛГ имели значительно более низкую 5-летнюю выживаемость по сравнению с пациентами без ЛГ (33 против 66%). Патологические исследования, основанные на длительных испытаниях кислорода, показали, что ремоделирование легочных сосудов при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) представляет собой нечто большее, чем просто медиальная гипертрофия в результате длительной гипоксической вазоконстрикции. У этих пациентов, по-видимому, вовлекаются все слои сосудистой стенки, причем изменения интимы на самом деле являются наиболее заметными. Серьезное ремоделирование всех слоев легочных артериальных сосудов объясняет, почему легочная гипертензия при ХОБЛ часто необратима или в минимальной степени обратима дополнительным кислородом, остро или хронически. Патобиология ремоделирования легочной артерии при прогрессирующей ХОБЛ остается не до конца изученной. Имеются данные, подтверждающие эндотелиальный дисбаланс вазоконстрикторов-расширителей, в основном из-за сниженной экспрессии эндотелиального оксида азота. Уровни ET-1 в плазме повышены как у пациентов с тяжелой ХОБЛ, так и есть доказательства того, что экспрессия рецепторов ETA и ETB повышена в легочных артериях пациентов с ХОБЛ.

Основной неудовлетворенной медицинской потребностью является отсутствие простой лекарственной терапии, облегчающей одышку или мышечную усталость, уменьшающей легочное сосудистое сопротивление и перегрузку правых желудочков, что серьезно ограничивает толерантность к физической нагрузке при ХОБЛ и влияет на выживаемость.

Единственным подтвержденным терапевтическим подходом к «распространенной» ЛГ у пациентов с ХОБЛ является длительная оксигенотерапия. Большое разнообразие сосудорасширяющих средств было испытано в многочисленных исследованиях как после краткосрочного, так и среднесрочного введения. Первоначальный энтузиазм впоследствии исчез по нескольким причинам: скромность сосудорасширяющего эффекта, неспособность некоторых лекарств поддерживать острую пользу, отсутствие специфичности сосудорасширяющего действия с сопутствующей системной вазодилатации, пагубное влияние на газообмен из-за снижения вентиляции/перфузии. соотношение и отсутствие демонстрации преимущества выживания. В настоящее время вазодилататоры не могут быть рекомендованы для лечения ХОБЛ.

За последние несколько лет методы лечения ЛАГ претерпели значительные изменения. Синтетический простациклин (эпопростенол), аналоги простациклина, антагонисты рецепторов эндотелина-1 и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 используются при ЛАГ I группы с улучшением клинического исхода.

По аналогии с первичной легочной гипертензией могут быть предприняты специфические вмешательства, направленные на восстановление эндотелиального вазоконстрикторно-расширяющего дисбаланса.

Селективная вазодилатация легких путем ингаляции сосудорасширяющего агента является привлекательной концепцией для того, чтобы обойти некоторые из опасностей, присущих терапии системными сосудорасширяющими средствами у пациентов с ХОБЛ с ЛГ. Лечение этих пациентов аэрозольным введением илопроста может снизить легочное сосудистое сопротивление, увеличить сердечный выброс при сохранении вентиляционно-перфузионного соответствия и шунтировать, предотвращая усугубление артериальной гипоксии и истощение небольшого вентиляционного резерва у этих пациентов.

Чтобы устранить эти неопределенности, мы предлагаем оценить эффективность ингаляционного илопроста у пациентов с ХОБЛ с умеренной и тяжелой легочной гипертензией. Эта оценка будет включать мониторинг и измерение всех соответствующих сердечно-дыхательных переменных, как подробно изложено ниже.