Iloprost inalado para hipertensão pulmonar desproporcional na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (COPDVEN)

Embora a hipertensão pulmonar esteja freqüentemente presente na DPOC, particularmente na presença de hipoxemia, ela é geralmente limitada a um leve aumento na pressão média da artéria pulmonar diante de um débito cardíaco normal.

Além desse perfil clássico e amplamente observado de HP com mPAP moderadamente elevada, alguns pacientes com DPOC são caracterizados por níveis mais altos de mPAP em repouso, preenchendo a definição de HP moderada ou grave. Esse tipo de HP pode ser observado em pacientes com doença obstrutiva grave, mas às vezes contrasta com uma obstrução leve ou moderada. Neste último caso, o termo HP desproporcional foi proposto, mas pode ser estendido para descrever todos os pacientes com DPOC com HP moderada a grave.

Portanto, é possível que em alguns pacientes com DPOC a hipertensão pulmonar contribua para o quadro clínico pela limitação do débito ventricular direito e seja responsável pelo mau prognóstico desses pacientes, semelhante ao da hipertensão arterial pulmonar primária.

A incidência exata de hipertensão pulmonar clinicamente significativa, definida como hipertensão pulmonar que contribui para a sintomatologia e prognóstico, é difícil de estimar na DPOC. Uma prevalência de 5,8%-13,5% em pacientes parece razoável, o que sugere uma incidência de 1-3/10.000, que é 100 vezes a incidência de hipertensão arterial pulmonar idiopática.

Esses pacientes são caracterizados por dispneia de esforço acentuada, hipoxemia profunda, hipocapnia, obstrução moderada das vias aéreas e uma DLCO muito baixa.

A HP na DPOC foi um fator prognóstico independente. De fato, pacientes com limitação semelhante ao fluxo aéreo tiveram menor expectativa de vida quando a HP foi reenviada. Pacientes com HP tiveram uma taxa de sobrevida significativamente menor em 5 anos em comparação com pacientes sem HP (33 versus 66%). Estudos patológicos derivados de testes de oxigênio de longo prazo apontaram para o fato de que a remodelação vascular pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é mais do que apenas hipertrofia medial de vasoconstrição hipóxica de longa duração. Nesses pacientes, todas as camadas da parede dos vasos parecem estar envolvidas, sendo as alterações da íntima as mais proeminentes. A remodelação importante de todas as camadas dos vasos arteriais pulmonares explica por que a hipertensão pulmonar na DPOC geralmente não é, ou é minimamente, reversível por oxigênio suplementar, de forma aguda ou crônica. A patobiologia da remodelação da artéria pulmonar na DPOC avançada permanece incompletamente explorada. Existem dados que suportam um desequilíbrio vasoconstritor-dilatador derivado do endotélio, principalmente de uma expressão diminuída de óxido nítrico endotelial. Os níveis plasmáticos de ET-1 estão aumentados tanto em pacientes com DPOC grave quanto há evidências de que a expressão dos receptores ETA e ETB está aumentada nas artérias pulmonares de pacientes com DPOC.

A principal necessidade médica não atendida é a ausência de uma terapia medicamentosa simples que alivie a falta de ar ou a fadiga muscular, reduza a resistência vascular pulmonar e os ventrículos direitos sobrecarregados que limitam severamente a tolerância ao exercício na DPOC e afetam a sobrevida.

A única abordagem terapêutica validada da HP 'comum' em pacientes com DPOC é a oxigenoterapia de longo prazo. Uma grande variedade de vasodilatadores foi testada em numerosos estudos, tanto após administração de curto quanto de médio prazo. O entusiasmo inicial desapareceu subsequentemente por várias razões: modéstia do efeito vasodilatador, incapacidade de algumas drogas em sustentar o benefício agudo, ausência de especificidade do efeito vasodilatador com vasodilatação sistêmica concomitante, efeito deletério nas trocas gasosas devido à diminuição da ventilação/perfusão proporção e nenhuma demonstração de um benefício de sobrevivência. Atualmente, os vasodilatadores não podem ser recomendados no tratamento da DPOC.

Os tratamentos da HAP mostraram uma mudança dramática nos últimos anos. A prostaciclina sintética (epoprostenol), os análogos da prostaciclina, os antagonistas dos receptores da endotelina-1 e os inibidores da fosfodiesterase-5 estão em uso na HAP do grupo I com melhora do desfecho clínico.

Com base na analogia com a hipertensão pulmonar primária, intervenções específicas visando à restauração do desequilíbrio vasoconstritor-dilatador endotelial podem ser realizadas.

A vasodilatação pulmonar seletiva por inalação do agente vasorelaxante é um conceito atraente para contornar alguns dos riscos inerentes à terapia vasodilatadora sistêmica em pacientes com DPOC e HP. O tratamento desses pacientes com aerossolização de iloprost pode reduzir a resistência vascular pulmonar, aumentar o débito cardíaco enquanto conserva a combinação ventilação-perfusão e evitar o agravamento da hipóxia arterial e o desperdício da pequena reserva ventilatória desses pacientes.

A fim de resolver essas incertezas, sugerimos avaliar a eficácia de um iloprost inalado em pacientes com DPOC com hipertensão pulmonar moderada a grave. Essa avaliação incluiria o monitoramento e a medição de todas as variáveis ​​cardiorrespiratórias relevantes, conforme detalhado abaixo.