Iloprost inhalado para la hipertensión pulmonar desproporcionada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (COPDVEN)

Mientras que la hipertensión pulmonar está frecuentemente presente en la EPOC, particularmente en presencia de hipoxemia, generalmente se limita a un aumento leve en la presión arterial pulmonar media frente a un gasto cardíaco normal.

Aparte de este perfil clásico y ampliamente observado de HP con mPAP moderadamente elevada, algunos pacientes con EPOC se caracterizan por niveles más altos de mPAP en reposo, lo que cumple la definición de HP moderada o grave. Este tipo de HP puede observarse en pacientes que presentan una enfermedad obstructiva severa, pero a veces contrasta con una obstrucción leve o moderada. En este último caso, se ha propuesto el término HP desproporcionada, pero puede extenderse para describir a todos los pacientes con EPOC con HP moderada a grave.

Por tanto, es posible que en algunos pacientes con EPOC la hipertensión pulmonar contribuya al cuadro clínico por la limitación del gasto ventricular derecho y sea responsable del mal pronóstico de estos pacientes, que es similar al de la hipertensión arterial pulmonar primaria.

La incidencia exacta de hipertensión pulmonar clínicamente significativa, definida como hipertensión pulmonar que contribuye a la sintomatología y el pronóstico, es difícil de estimar en la EPOC. Una prevalencia de 5,8%-13,5% en pacientes parece razonable, lo que sugeriría una incidencia de 1-3/10.000, que es 100 veces la incidencia de hipertensión arterial pulmonar idiopática.

Estos pacientes se caracterizan por marcada disnea de esfuerzos, hipoxemia profunda, hipocapnia, obstrucción moderada de las vías respiratorias y una DLCO muy baja.

La HP en la EPOC fue un factor pronóstico independiente. De hecho, los pacientes con una limitación similar al flujo de aire tenían una menor esperanza de vida cuando se resiente la HP. Los pacientes con HP tuvieron una tasa de supervivencia significativamente más baja a los 5 años en comparación con los pacientes sin HP (33 versus 66 %). Los estudios patológicos que se derivaron de los ensayos de oxígeno a largo plazo señalaron el hecho de que la remodelación vascular pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es más que una mera hipertrofia medial por vasoconstricción hipóxica de larga duración. En estos pacientes, todas las capas de la pared del vaso parecen estar involucradas, siendo los cambios en la íntima los más prominentes. La importante remodelación de todas las capas de los vasos arteriales pulmonares explica por qué la hipertensión pulmonar en la EPOC a menudo no es, o es mínimamente, reversible con oxígeno suplementario, de forma aguda o crónica. La patobiología de la remodelación de la arteria pulmonar en la EPOC avanzada sigue sin explorarse por completo. Hay datos que respaldan un desequilibrio vasoconstrictor-dilatador derivado del endotelio, principalmente por una disminución de la expresión de óxido nítrico endotelial. Los niveles plasmáticos de ET-1 aumentan en pacientes con EPOC grave y hay pruebas de que la expresión de los receptores ETA y ETB aumenta en las arterias pulmonares de pacientes con EPOC.

La principal necesidad médica insatisfecha es la ausencia de una terapia farmacológica simple que alivie la disnea o la fatiga muscular, reduzca la resistencia vascular pulmonar y la sobrecarga del ventrículo derecho que limita severamente la tolerancia al ejercicio en la EPOC y afecta la supervivencia.

El único enfoque terapéutico validado de la HP "común" en pacientes con EPOC es la oxigenoterapia a largo plazo. Se ha probado una gran variedad de vasodilatadores en numerosos estudios tanto tras su administración a corto como a medio plazo. El entusiasmo inicial se desvaneció posteriormente por varias razones: modestia del efecto vasodilatador, incapacidad de algunos fármacos para mantener el beneficio agudo, falta de especificidad del efecto vasodilatador con vasodilatación sistémica concomitante, efecto nocivo sobre el intercambio de gases debido a una disminución de la ventilación/perfusión. relación y ninguna demostración de un beneficio de supervivencia. En la actualidad, los vasodilatadores no pueden recomendarse en el tratamiento de la EPOC.

Los tratamientos de PAH han mostrado un cambio dramático en los últimos años. La prostaciclina sintética (epoprostenol), los análogos de la prostaciclina, los antagonistas del receptor de la endotelina-1 y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 se utilizan en la HAP del grupo I con mejores resultados clínicos.

Basándose en la analogía con la hipertensión pulmonar primaria, se podrían emprender intervenciones específicas dirigidas a la restauración del desequilibrio vasoconstrictor-dilatador endotelial.

La vasodilatación pulmonar selectiva por inhalación del agente vasorrelajante es un concepto atractivo para eludir algunos de los peligros inherentes a la terapia vasodilatadora sistémica en pacientes con EPOC y HP. El tratamiento de estos pacientes con la aerosolización de iloprost puede reducir la resistencia vascular pulmonar, aumentar el gasto cardíaco al tiempo que conserva el equilibrio ventilación-perfusión y evita el empeoramiento de la hipoxia arterial y la pérdida de la pequeña reserva ventilatoria de estos pacientes.

Para resolver estas dudas, sugerimos evaluar la eficacia de un iloprost inhalado en pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar de moderada a grave. Esta evaluación incluiría el seguimiento y la medición de todas las variables cardiorrespiratorias relevantes, tal como se detalla a continuación.