Iloprost per via inalatoria per l'ipertensione polmonare sproporzionata nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (COPDVEN)

Mentre l'ipertensione polmonare è frequentemente presente nella BPCO, in particolare in presenza di ipossiemia, è generalmente limitata a un lieve aumento della pressione arteriosa polmonare media a fronte di una gittata cardiaca normale.

Oltre a questo profilo classico e ampiamente osservato di IP con mPAP modestamente elevato, alcuni pazienti con BPCO sono caratterizzati da livelli più elevati di mPAP a riposo, che soddisfano la definizione di IP moderata o grave. Questo tipo di IP può essere osservato in pazienti che presentano una grave malattia ostruttiva, ma a volte contrasta con un'ostruzione lieve o moderata. In quest'ultimo caso è stato proposto il termine IP sproporzionato, ma può essere esteso per descrivere tutti i pazienti con BPCO con IP da moderata a grave.

Pertanto, è possibile che in alcuni pazienti con BPCO l'ipertensione polmonare contribuisca al quadro clinico a causa della limitazione della gittata ventricolare destra e sia responsabile della prognosi sfavorevole di questi pazienti, che è simile a quella dell'ipertensione arteriosa polmonare primaria.

L'esatta incidenza dell'ipertensione polmonare clinicamente significativa, definita come ipertensione polmonare che contribuisce alla sintomatologia e alla prognosi, è difficile da stimare nella BPCO. Una prevalenza del 5,8%-13,5% nei pazienti sembra ragionevole, il che suggerirebbe un'incidenza di 1-3/10.000, che è 100 volte l'incidenza dell'ipertensione arteriosa polmonare idiopatica.

Questi pazienti sono caratterizzati da marcata dispnea da sforzo, profonda ipossiemia, ipocapnia, moderata ostruzione delle vie aeree e una DLCO molto bassa.

PH nella BPCO era un fattore prognostico indipendente. In effetti, i pazienti con limitazione del flusso aereo simile avevano un'aspettativa di vita inferiore quando si risentiva di PH. I pazienti con PH avevano un tasso di sopravvivenza significativamente inferiore a 5 anni rispetto ai pazienti senza PH (33 contro 66%). Studi patologici che derivavano da prove di ossigeno a lungo termine hanno indicato il fatto che il rimodellamento vascolare polmonare nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è più di una semplice ipertrofia mediale da vasocostrizione ipossica di lunga durata. In questi pazienti, tutti gli strati della parete vasale sembrano essere coinvolti, con i cambiamenti intimali che sono in realtà i più importanti. L'importante rimodellamento di tutti gli strati dei vasi arteriosi polmonari spiega perché l'ipertensione polmonare nella BPCO spesso non è, o è minimamente, reversibile mediante ossigeno supplementare, acutamente o cronicamente. La patobiologia del rimodellamento dell'arteria polmonare nella BPCO avanzata rimane esplorata in modo incompleto. Ci sono dati che supportano uno squilibrio vasocostrittore-dilatatore derivato dall'endotelio, principalmente da una ridotta espressione di ossido nitrico endoteliale. I livelli plasmatici di ET-1 sono aumentati sia nei pazienti con BPCO grave e ci sono prove che l'espressione dei recettori ETA ed ETB è aumentata nelle arterie polmonari dei pazienti con BPCO.

La principale esigenza medica insoddisfatta è l'assenza di una semplice terapia farmacologica che allevia la mancanza di respiro o l'affaticamento muscolare, riduce la resistenza vascolare polmonare e il sovraccarico dei ventricoli destri che limita fortemente la tolleranza all'esercizio nella BPCO e influisce sulla sopravvivenza.

L'unico approccio terapeutico validato della IP "comune" nei pazienti con BPCO è l'ossigenoterapia a lungo termine. Una grande varietà di vasodilatatori è stata testata in numerosi studi sia dopo somministrazione a breve che a medio termine. L'entusiasmo iniziale svanì successivamente per diversi motivi: modestia dell'effetto vasodilatatore, incapacità per alcuni farmaci di sostenere il beneficio acuto, nessuna specificità dell'effetto vasodilatatore con concomitante vasodilatazione sistemica, effetto deleterio sugli scambi gassosi dovuto a una diminuzione della ventilazione/perfusione rapporto e nessuna dimostrazione di un beneficio di sopravvivenza. Attualmente i vasodilatatori non possono essere raccomandati nella gestione della BPCO.

I trattamenti della PAH hanno mostrato un drastico cambiamento negli ultimi anni. La prostaciclina sintetica (epoprostenolo), gli analoghi della prostaciclina, gli antagonisti del recettore dell'endotelina-1 e gli inibitori della fosfodiesterasi-5 sono in uso nella PAH di gruppo I con un miglioramento dell'esito clinico.

Sulla base dell'analogia con l'ipertensione polmonare primaria, potrebbero essere intrapresi interventi specifici volti al ripristino dello squilibrio vasocostrittore-dilatatore endoteliale.

La vasodilatazione polmonare selettiva mediante inalazione dell'agente vasorilassante è un concetto allettante per aggirare alcuni dei rischi inerenti alla terapia vasodilatatoria sistemica nei pazienti con BPCO con IP. Il trattamento di questi pazienti con aerosolizzazione di iloprost può ridurre le resistenze vascolari polmonari, aumentare la gittata cardiaca conservando la corrispondenza ventilazione-perfusione e prevenire il peggioramento dell'ipossia arteriosa e la perdita della piccola riserva ventilatoria di questi pazienti.

Al fine di risolvere queste incertezze suggeriamo di valutare l'efficacia di un iloprost per via inalatoria nei pazienti con BPCO con ipertensione polmonare da moderata a grave. Questa valutazione includerebbe il monitoraggio e la misurazione di tutte le variabili cardiorespiratorie rilevanti come descritto in dettaglio di seguito.