Compétences d'apprentissage basées sur le langage et trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) : impact du traitement par la guanfacine à libération prolongée

COMPÉTENCES D'APPRENTISSAGE BASÉES SUR LE LANGAGE ET TDAH : IMPACT DU TRAITEMENT PAR GUANFACINE À LIBÉRATION PROLONGEE

Arrière plan:

Les enfants atteints de trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH) réussissent souvent mal à l'école (1,2,3). La lenteur de leurs progrès scolaires est généralement attribuable à l'inattention, à l'agitation, à la désorganisation et à la distraction, qui diminuent toutes leur capacité d'apprentissage. De plus, ces manifestations du TDAH peuvent aggraver un trouble d'apprentissage spécifique (TAS) sous-jacent, qui est une comorbidité courante du TDAH (1,4,5).

Le traitement du TDAH est souvent initié dans le but d'améliorer l'apprentissage et de favoriser la réussite scolaire. Pourtant, les changements dans la réussite scolaire résultant du traitement pharmacologique du TDAH ont été moins évalués dans la recherche clinique que les changements dans des comportements spécifiquement définis. Ces comportements incluent généralement le manque d'attention à la tâche, l'agitation, les appels, la désorganisation et l'hyperactivité. Ces comportements, plutôt que l'amélioration académique globale, sont également ce qui est mesuré avec les échelles d'évaluation typiques du TDAH (6).

Un nombre relativement restreint d'études cliniques ont évalué l'impact des médicaments pour le traitement du TDAH sur les progrès scolaires pendant l'enfance ou l'adolescence. Certaines de ces études (3,7) se sont concentrées sur des mesures à long terme, telles que l'absence de redoublement et l'obtention d'un diplôme d'études secondaires. D'autres recherches ont tenté de mesurer directement l'effet des médicaments pour le TDAH sur la capacité à effectuer des tâches académiques particulières. En règle générale, la capacité à résoudre efficacement et correctement une série de problèmes arithmétiques - d'abord, sans traitement, puis en prenant des médicaments stimulants, a été mesurée (8,9). Ces études ont démontré que les stimulants à base de méthylphénidate et d'amphétamine permettent une plus grande rapidité, efficacité et précision.

Cependant, étudier la vitesse et la précision arithmétiques pour déterminer l'utilité d'un médicament en milieu scolaire peut s'avérer insuffisant, car les mathématiques ne sont pas pertinentes pour la plupart du matériel scolaire et des compétences que les enfants doivent acquérir. À la connaissance de l'investigateur, aucune étude antérieure n'a évalué l'impact des médicaments pour le TDAH sur les tâches basées sur le langage telles que la lecture ou la compréhension de la lecture. Pourtant, la compétence en lecture, en compréhension de lecture, en compréhension auditive et en écriture est sans doute plus importante que la compétence en arithmétique au lycée, et devient encore plus essentielle au collège et au lycée. De plus, même dans des matières apparemment "arithmétiques" telles que les mathématiques et les sciences, les problèmes de mots sont souvent utilisés, de sorte que la capacité arithmétique seule est insuffisante. Enfin, il convient également de noter que les formes les plus courantes de SLD sont des troubles du langage qui se manifestent par une faiblesse en lecture, en compréhension ou en écriture, mais pas en arithmétique (10). Pour toutes ces raisons, nous ne devons pas supposer que les performances arithmétiques des tests sont suffisantes pour démontrer l'efficacité des médicaments pour le TDAH, qu'un SLD coexistant soit présent ou non.

Protocole d'étude

Il s'agira d'une étude à un seul bras dans laquelle les compétences académiques basées sur le langage des enfants diagnostiqués avec le TDAH seront évaluées avant, puis pendant le traitement par la guanfacine à libération prolongée (GXR). Les enfants seront diagnostiqués avec le TDAH à l'aide d'instruments d'évaluation standard (voir ci-dessous). Les enfants répondant aux critères d'inclusion et d'exclusion subiront des tests de compétences académiques linguistiques avec le test Woodcock-Johnson III avant de commencer le traitement avec GXR. La dose quotidienne de GXR sera alors initiée à 1 mg et titrée de 1 mg à intervalles hebdomadaires, sur la base d'une amélioration significative des échelles d'évaluation du TDAH, jusqu'à une dose maximale de 4 mg. Une fois qu'une amélioration significative des manifestations du TDAH est enregistrée à l'aide d'échelles d'évaluation, la titration à la hausse s'arrêtera et la dose sera maintenue. Après cinq semaines, des tests répétés à l'aide du WJIII seront effectués. Les résultats des tests pré- et post-médication seront comparés pour le groupe en utilisant des méthodes statistiques appropriées.

Population étudiée :

Nous tenterons de recruter 20 enfants ou plus atteints de TDAH dans le cadre d'un cabinet de neurologie pédiatrique de banlieue bien établi.

Critère principal d'efficacité :

Statistiquement significatif (p

Critères d'inclusion et d'exclusion :

Les enfants âgés de 6 à 12 ans avec un nouveau diagnostic de type TDAH inattentif ou de type TDAH combiné seront identifiés. Le diagnostic de TDAH sera établi à l'aide des critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental and Related Disorder, version IV, Text Revision (DSM-IV TR, 2000) et de l'ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS; DuPaul et al., 1998 ).

Les patients présentant l'un des éléments suivants sont exclus :

• Intelligence (QI) inférieure à 85, déterminée par des tests formels (voir ci-dessous).
• Syndromes génétiques identifiés ou suspectés.
• Autisme ou autres troubles envahissants du développement.
• Troubles psychiatriques autres que le TDAH et le trouble oppositionnel avec provocation.
• Maladie cardiaque, hépatique ou rénale.
• Cancer.
• Antécédents d'épilepsie ou de convulsions non fébriles.
• Arythmie cardiaque, bradycardie ou syncope.

• Toute autre affection considérée comme potentiellement exacerbée ou mise en danger par un traitement avec un médicament alpha-2 agoniste.

  • Un traitement antérieur avec des médicaments pour le TDAH ne sera pas un critère d'exclusion.

Dépistage et début de l'étude :

Les enfants âgés de 6 à 12 ans avec un nouveau diagnostic de TDAH de type inattentif ou de type combiné seront identifiés. Le diagnostic de TDAH sera fait au moyen des critères du DSM-IV -TR et du TDAH-RS.

Un consentement éclairé approprié pour participer à l'étude sera obtenu du ou des parents de l'enfant.

Les patients seront dépistés pour des conditions médicales les excluant de l'étude. Les signes vitaux seront vérifiés; les patients dont les valeurs sont inférieures au 2e et supérieures au 98e centile seront également exclus. Un examen physique complet sera effectué. Test d'intelligence à l'aide de l'échelle d'intelligence de Wechsler pour les enfants, 4e éd. (WISC; Wechsler, 2003) sera joué. Les enfants dont le QI complet est inférieur à 85 seront exclus.

Il y aura alors une période d'une semaine qui servira de sevrage pour tout médicament actuellement pris pour le TDAH.

Traitement médicamenteux et test des paramètres d'apprentissage :

Les enfants qualifiés pour l'étude seront soumis à des parties sélectionnées du test Woodcock-Johnson III (WJ-III ; Woodcock et al., 2006). Nous utiliserons des sections de ce test évaluant la phonétique, la fluidité de la lecture, la compréhension de la lecture et la compréhension de l'écoute. La capacité d'écriture ne sera pas évaluée en raison de l'influence confondante du développement de la motricité fine sur la vitesse d'écriture. Les capacités mathématiques ne seront pas non plus testées.

Ce test comprend un formulaire « A » et un formulaire « B ». Seul le formulaire A sera utilisé initialement afin de minimiser l'effet d'entraînement lors de la répétition ultérieure du test.

Le traitement avec GXR sera initié immédiatement après le test et titré sur une période de 5 semaines. La posologie initiale sera de 1 mg par jour et sera titrée toutes les semaines jusqu'à une dose maximale de 4 mg. Les mesures d'amélioration clinique lors des visites de suivi comprendront l'ADHD-RS et l'échelle d'amélioration de l'impression clinique globale (Guy, 1976). Une fois qu'un changement du score CGI-I < 2 ou une diminution du score ADHD-RS de 30 % ou plus est noté, nous n'augmenterons plus la dose quotidienne.

Les patients reviendront pour 5 visites hebdomadaires. Les signes vitaux, l'auscultation cardiaque et un examen physique de suivi de routine seront effectués à chaque visite.

Les patients présentant des effets indésirables jugés par l'investigateur comme étant cliniquement significatifs, ainsi que des effets indésirables non graves mais gênants qui ne répondent pas à l'ajustement posologique seront retirés du SRG. Les événements jugés graves seront signalés à l'IRB, à la FDA et à Shire.

Après 5 visites, les sujets évalués comme ayant eu une amélioration significative du TDAH-RS ou du CGI-I prendront la forme WJ-III "B" (voir ci-dessus) à partir de 2 heures après avoir pris leur dose actuelle.

L'analyse des données:

Les scores des sujets au WJ-III, obtenus initialement puis pendant le traitement par GXR, seront comparés à l'aide d'un test t unilatéral.

Continuation:

Les patients qui ont bénéficié du médicament à l'étude auront la possibilité de continuer le médicament, prescrit par le même médecin, fourni dans le commerce. S'ils choisissent de ne pas continuer, le médicament à l'étude sera réduit de 1 mg (dose quotidienne) par semaine.