Språkbaserad inlärningsförmåga och Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): Effekten av behandling med Guanfacine med fördröjd frisättning

SPRÅKBASERADE LÄRANDEFÄRDIGHETER OCH ADHD: EFFEKTEN AV BEHANDLING MED GUANFACINE MED HÅLLBAR FRISTÅENDE

Bakgrund:

Barn med uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet (ADHD) klarar sig ofta dåligt i skolan (1,2,3). Deras långsamma akademiska framsteg beror vanligtvis på ouppmärksamhet, rastlöshet, desorganisering och distraherbarhet, som alla minskar deras förmåga att lära. Dessutom kan dessa manifestationer av ADHD förvärra en underliggande specifik inlärningssvårigheter (SLD), som är en vanlig samsjuklighet av ADHD (1,4,5).

Behandling för ADHD inleds ofta med målet att förbättra inlärningen och främja akademisk framgång. Ändå har förändringar i akademisk prestation till följd av farmakologisk behandling av ADHD utvärderats mindre i klinisk forskning än förändringar i specifikt definierade beteenden. Sådana beteenden inkluderar vanligtvis bristande uppmärksamhet på uppgiften, pirrande, ropande, desorganisering och hyperaktivitet. Dessa beteenden, snarare än övergripande akademisk förbättring, är också vad som mäts med typiska ADHD-betygsskalor (6).

Ett relativt litet antal kliniska studier har utvärderat effekten av mediciner för behandling av ADHD på akademiska framsteg under barndomen eller tonåren. Några av dessa studier (3,7) har fokuserat på långsiktiga åtgärder, såsom bristande betygsbevarande och slutlig examen från gymnasiet. Annan forskning har försökt att direkt mäta effekten av medicinering mot ADHD på förmågan att utföra särskilda akademiska uppgifter. Vanligtvis har förmågan att effektivt och korrekt lösa en rad aritmetiska problem - först utan behandling och sedan när man tar stimulerande mediciner mätts (8,9). Dessa studier har visat att både metylfenidatbaserade och amfetaminbaserade stimulerande läkemedel möjliggör högre hastighet, effektivitet och precision.

Att studera aritmetisk hastighet och noggrannhet för att avgöra en medicins hjälpsamhet i skolan kan dock vara otillräcklig, eftersom matematik inte är relevant för det mesta av det akademiska material och färdigheter som barn måste lära sig. Såvitt utredaren vet har inga tidigare studier utvärderat effekten av mediciner för ADHD på språkbaserade uppgifter som läsning eller läsförståelse. Ändå är kompetens i läsning, läsförståelse, hörselförståelse och skrivande utan tvekan viktigare än kompetens i aritmetik under gymnasieskolan, och blir ännu viktigare under mellanstadiet och gymnasiet. Dessutom, även i till synes "arithmetiska" ämnen som matematik och naturvetenskap, används ofta ordproblem, så att enbart aritmetisk förmåga är otillräcklig. Slutligen bör det också noteras att de vanligaste formerna av SLD är språkbaserade funktionsnedsättningar som visar sig som en svaghet i läs-, förståelse- eller skrivförmåga, men inte aritmetisk färdighet (10). Av alla dessa skäl bör vi inte anta att testning av aritmetisk prestanda är tillräcklig för att visa effektiviteten av medicinering för ADHD, oavsett om en samexisterande SLD finns eller inte.

Studieprotokoll

Detta kommer att vara en enarmad studie där de språkbaserade akademiska färdigheterna hos barn som diagnostiserats med ADHD kommer att bedömas före och sedan under behandling med guanfacin med fördröjd frisättning (GXR). Barn kommer att diagnostiseras med ADHD med hjälp av standardinstrument (se nedan). Barn som uppfyller kriterierna för inkludering och uteslutning kommer att genomgå testning av språkbaserade akademiska färdigheter med Woodcock-Johnson III-testet innan de påbörjar behandling med GXR. Den dagliga dosen av GXR kommer sedan att påbörjas med 1 mg och titreras med 1 mg i veckointervaller, baserat på signifikant förbättring av ADHD-bedömningsskalorna, till en maximal dos på 4 mg. När en betydande förbättring av ADHD-manifestationer har registrerats med hjälp av betygsskalor, kommer uppåttitreringen att upphöra och dosen bibehålls. Efter fem veckor kommer upprepade tester med WJIII att göras. Resultaten av tester före och efter medicinering kommer att jämföras för gruppen med hjälp av lämpliga statistiska metoder.

Studera befolkning:

Vi kommer att försöka rekrytera 20 eller fler barn med ADHD inom ramen för en väletablerad förortsklinik för barnneurologi.

Primär effektmått:

Statistiskt signifikant (s

Inklusions- och uteslutningskriterier:

Barn mellan 6 och 12 år med nydiagnostiserad ADHD-ouppmärksam typ eller ADHD-kombinerad typ kommer att identifieras. Diagnosen ADHD kommer att fastställas med hjälp av Diagnostic and Statistical Manual of Mental and Related Disorder, version IV, Text Revision (DSM-IV TR, 2000) kriterier och ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS; DuPaul et al., 1998) ).

Patienter med något av följande exkluderas:

• Intelligens (IQ) under 85, bestämt genom formell testning (se nedan).
• Identifierade eller misstänkta genetiska syndrom.
• Autism eller andra genomgripande utvecklingsstörningar.
• Andra psykiatriska störningar än ADHD och oppositionell trotsstörning.
• Hjärt-, lever- eller njursjukdom.
• Cancer.
• Epilepsi eller anfall utan feber.
• Hjärtarytmi, bradykardi eller synkope.

• Alla andra tillstånd som anses vara potentiellt förvärrade eller hotade av behandling med ett alfa-2-agonistläkemedel.

  • Tidigare behandling med medicinering mot ADHD kommer inte att vara ett uteslutningskriterium.

Screening och påbörjande av studie:

Barn mellan 6 och 12 år med nydiagnostiserad ADHD-ouppmärksam typ eller -kombinerad typ kommer att identifieras. Diagnosen ADHD kommer att ställas med hjälp av DSM-IV -TR-kriterierna och ADHD-RS.

Lämpligt informerat samtycke för att delta i studien erhålls från barnets förälder.

Patienterna kommer att screenas för medicinska tillstånd som utesluter dem från studien. Vitala tecken kommer att kontrolleras; patienter med värden under 2:a och över 98:e percentilen kommer också att exkluderas. En omfattande fysisk undersökning kommer att utföras. Intelligenstestning med Wechsler Intelligence Scale for Children, 4:e upplagan. (WISC; Wechsler, 2003) kommer att utföras. Barn med en fullskalig IQ under 85 kommer att exkluderas.

Det kommer sedan att finnas en en veckas period som kommer att fungera som en tvätt för eventuell medicinering mot ADHD.

Behandling med medicinering och testning av inlärningsparametrar:

Barn som kvalificerar sig för studien kommer att administreras utvalda delar av Woodcock-Johnson Test III (WJ-III; Woodcock et al., 2006). Vi kommer att använda delar av detta test som utvärderar fonetik, läsflytande, läsförståelse och hörförståelse. Skrivförmågan kommer inte att bedömas på grund av den förvirrande inverkan av finmotorisk utveckling på skrivhastigheten. Matematisk förmåga kommer inte heller att testas.

Detta test inkluderar en "A" och en "B" form. Endast A-formuläret kommer att användas initialt för att minimera övningseffekten när testet senare upprepas.

Behandling med GXR kommer att inledas omedelbart efter testning och titreras under en 5-veckorsperiod. Den initiala dosen kommer att vara 1 mg dagligen och kommer att titreras i veckointervall till en maximal dos på 4 mg. Kliniska förbättringsåtgärder vid uppföljningsbesök kommer att omfatta ADHD-RS och Clinical Global Impression- Improvement Scale (Guy, 1976). När en förändring i CGI-I-poängen på < 2 eller en minskning av ADHD-RS-poängen på 30 % eller mer har noterats, kommer vi inte att öka den dagliga dosen ytterligare.

Patienterna kommer tillbaka för 5 veckovisa besök. Vitala tecken, hjärtauskultation och en rutinmässig uppföljande fysisk undersökning kommer att utföras vid varje besök.

Patienter som upplever biverkningar som av utredaren bedöms vara kliniskt signifikanta, samt icke-allvarliga men besvärande biverkningar som inte svarar på dosjustering kommer att tas bort från SRG. Händelser som bedöms vara allvarliga kommer att rapporteras till IRB, FDA och Shire.

Efter 5 besök kommer försökspersoner som bedöms ha haft en signifikant förbättring av ADHD-RS eller CGI-I att ta formen WJ-III "B" (se ovan) med början 2 timmar efter att de tagit sin nuvarande dos.

Dataanalys:

Försökspersonernas poäng på WJ-III, erhållna initialt och sedan under behandling med GXR, kommer att jämföras med ett ensidigt t-test.

Fortsättning:

Patienter som har dragit nytta av studieläkemedlet kommer att ges möjlighet att fortsätta med den medicin som ordinerats av samma läkare och som tillhandahålls kommersiellt. Om de väljer att inte fortsätta, kommer studieläkemedlet att minskas med 1 mg (daglig dos) per vecka.