Jazykově orientované učební dovednosti a porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD): dopad léčby guanfacinem s postupným uvolňováním

JAZYKOVÉ DOVEDNOSTI UČENÍ A ADHD: DOPAD LÉČBY S GUANFACINEM S DLOUHODOBÝM UVOLŇOVÁNÍM

Pozadí:

Děti s poruchou pozornosti/hyperaktivitou (ADHD) často prospívají ve škole špatně (1,2,3). Jejich pomalý akademický pokrok je obvykle způsoben nepozorností, neklidem, dezorganizací a roztržitostí, což vše snižuje jejich schopnost učit se. Tyto projevy ADHD mohou navíc zhoršit základní specifickou poruchu učení (SLD), která je běžnou komorbiditou ADHD (1,4,5).

Léčba ADHD je často zahájena s cílem zlepšit učení a podpořit akademický úspěch. Přesto změny ve studijních výsledcích vyplývající z farmakologické léčby ADHD byly v klinickém výzkumu hodnoceny méně než změny ve specificky definovaném chování. Takové chování obvykle zahrnuje nedostatek pozornosti věnovaný úkolu, vrtění, volání, dezorganizaci a hyperaktivitu. Toto chování, spíše než celkové akademické zlepšení, je také to, co se měří pomocí typických hodnotících stupnic ADHD (6).

Relativně malý počet klinických studií hodnotil dopad léků k léčbě ADHD na akademický pokrok v dětství nebo dospívání. Některé z těchto studií (3,7) se zaměřily na dlouhodobá opatření, jako je nedostatečné opakování ročníků a úplné ukončení střední školy. Jiný výzkum se pokusil přímo změřit účinek léků na ADHD na schopnost vykonávat konkrétní akademické úkoly. Typicky byla měřena schopnost účinně a správně řešit řadu aritmetických problémů – nejprve bez léčby a poté při užívání stimulačních léků (8,9). Tyto studie prokázaly, že stimulační léky na bázi methylfenidátu i amfetaminu umožňují vyšší rychlost, účinnost a přesnost.

Studium aritmetické rychlosti a přesnosti k určení užitečnosti léku ve školním prostředí však může být nedostatečné, protože matematika není relevantní pro většinu akademických materiálů a dovedností, které se děti musí naučit. Pokud je výzkumníkovi známo, žádné předchozí studie nehodnotily dopad léků na ADHD na jazykové úkoly, jako je čtení nebo čtení s porozuměním. Přesto je kompetence ve čtení, čtení s porozuměním, sluchové porozumění a psaní pravděpodobně důležitější než kompetence v aritmetice na gymnáziu a stává se ještě důležitější na střední a střední škole. Navíc i ve zdánlivě „aritmetických“ předmětech, jako je matematika a přírodní vědy, se často používají slovní úlohy, takže samotná aritmetická schopnost nestačí. Nakonec je třeba také poznamenat, že nejběžnějšími formami SLD jsou jazyková postižení, která se projevují jako slabost ve čtení, porozumění nebo psaní, ale ne v aritmetických dovednostech (10). Ze všech těchto důvodů bychom neměli předpokládat, že testování aritmetického výkonu je adekvátní k prokázání účinnosti léčby ADHD, bez ohledu na to, zda je či není přítomna koexistující SLD.

Protokol studie

Půjde o jednoramennou studii, ve které budou hodnoceny jazykové akademické dovednosti dětí s diagnózou ADHD před a poté během léčby guanfacinem s prodlouženým uvolňováním (GXR). U dětí bude ADHD diagnostikována pomocí standardních hodnotících nástrojů (viz níže). Děti splňující kritéria pro začlenění a vyloučení budou před zahájením léčby pomocí GXR podrobeny testování jazykových akademických dovedností pomocí testu Woodcock-Johnson III. Denní dávka GXR bude poté zahájena na 1 mg a titrována o 1 mg v týdenních intervalech, na základě významného zlepšení hodnoticích škál ADHD, až do maximální dávky 4 mg. Jakmile je zaznamenáno významné zlepšení projevů ADHD pomocí hodnotících škál, titrace směrem nahoru se zastaví a dávka bude zachována. Po pěti týdnech bude provedeno opakované testování pomocí WJIII. Výsledky premedikačních a postmedikačních testů budou pro skupinu porovnány pomocí vhodných statistických metod.

Studijní populace:

Pokusíme se získat 20 nebo více dětí s ADHD v prostředí dobře zavedené příměstské ordinace dětské neurologie.

Primární cílový bod účinnosti:

Statisticky významné (str

Kritéria pro zařazení a vyloučení:

Budou identifikovány děti ve věku od 6 do 12 let s nově diagnostikovaným typem ADHD-nepozorný nebo kombinovaným typem ADHD. Diagnóza ADHD bude stanovena pomocí Diagnostického a statistického manuálu duševních a příbuzných poruch, verze IV, kritérií Textové revize (DSM-IV TR, 2000) a ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS; DuPaul et al., 1998 ).

Pacienti s některým z následujících onemocnění jsou vyloučeni:

• Inteligence (IQ) pod 85 podle formálního testování (viz níže).
• Identifikované nebo suspektní genetické syndromy.
• Autismus nebo jiné pervazivní vývojové poruchy.
• Psychiatrické poruchy jiné než ADHD a porucha opozičního vzdoru.
• Onemocnění srdce, jater nebo ledvin.
• Rakovina.
• Epilepsie nebo nefebrilní křeče v anamnéze.
• Srdeční arytmie, bradykardie nebo synkopa.

• Jakýkoli jiný stav považovaný za potenciálně exacerbovaný nebo ohrožený léčbou alfa-2 agonistou.

  • Předchozí léčba ADHD nebude vylučovacím kritériem.

Screening a zahájení studie:

Budou identifikovány děti ve věku od 6 do 12 let s nově diagnostikovaným typem ADHD – nepozorný nebo kombinovaný typ. Diagnóza ADHD bude provedena pomocí kritérií DSM-IV-TR a ADHD-RS.

Příslušný informovaný souhlas s účastí ve studii bude získán od rodiče (rodičů) dítěte.

Pacienti budou vyšetřeni na zdravotní stavy, které je vyloučí ze studie. Budou zkontrolovány vitální funkce; pacienti s hodnotami pod 2. a nad 98. percentilem budou rovněž vyloučeni. Bude provedeno komplexní fyzikální vyšetření. Testování inteligence pomocí Wechslerovy škály inteligence pro děti, 4. vydání. (WISC; Wechsler, 2003). Děti s úplným IQ pod 85 budou vyloučeny.

Poté bude následovat jednotýdenní období, které bude sloužit jako výplach všech aktuálně užívaných léků na ADHD.

Léčba léky a testování parametrů učení:

Dětem, které se kvalifikují pro studii, budou podávány vybrané části Woodcock-Johnsonova testu III (WJ-III; Woodcock et al., 2006). Využijeme části tohoto testu hodnotící fonetiku, plynulost čtení, čtení s porozuměním a poslech s porozuměním. Schopnost psaní nebude hodnocena z důvodu matoucího vlivu rozvoje jemné motoriky na rychlost psaní. Nebude se testovat ani matematická schopnost.

Tento test obsahuje formu "A" a "B". Zpočátku bude použit pouze formulář A, aby se minimalizoval účinek cvičení při pozdějším opakování testu.

Léčba pomocí GXR bude zahájena ihned po testování a bude titrována po dobu 5 týdnů. Počáteční dávka bude 1 mg denně a bude titrována v týdenních intervalech na maximální dávku 4 mg. Klinická zlepšení při následných návštěvách budou zahrnovat ADHD-RS a Clinical Global Impression- Improvement Scale (Guy, 1976). Jakmile je zaznamenána změna skóre CGI-I < 2 nebo pokles skóre ADHD-RS o 30 % nebo více, nebudeme dále zvyšovat denní dávku.

Pacienti se budou vracet na 5 týdenních návštěv. Při každé návštěvě budou provedeny vitální funkce, auskultace srdce a rutinní následné fyzikální vyšetření.

Pacientům, u kterých se vyskytnou nežádoucí účinky, které jsou zkoušejícím posouzeny jako klinicky významné, a také nezávažné, ale obtěžující nežádoucí účinky, které nereagují na úpravu dávky, budou vyřazeny z SRG. Události, které budou posouzeny jako závažné, budou hlášeny IRB, FDA a Shire.

Po 5 návštěvách subjekty, u kterých bylo zjištěno významné zlepšení ADHD-RS nebo CGI-I, budou užívat formu WJ-III "B" (viz výše) počínaje 2 hodinami po užití jejich aktuální dávky.

Analýza dat:

Skóre subjektů na WJ-III, získané zpočátku a poté během léčby GXR, bude porovnáno pomocí jednostranného t-testu.

Pokračování:

Pacienti, kteří měli prospěch ze studovaného léku, budou mít možnost pokračovat v medikaci předepsané stejným lékařem a dodávané komerčně. Pokud se rozhodnou nepokračovat, bude studované léčivo postupně snižováno o 1 mg (denní dávka) týdně.