Habilidades de aprendizagem baseadas em linguagem e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): impacto do tratamento com guanfacina de liberação prolongada

HABILIDADES DE APRENDIZAGEM BASEADA EM LÍNGUAS E TDAH: IMPACTO DO TRATAMENTO COM GUANFACINA DE LIBERAÇÃO SUSTENTADA

Fundo:

As crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) frequentemente se saem mal na escola (1,2,3). Seu lento progresso acadêmico é normalmente atribuído à desatenção, inquietação, desorganização e distração, que diminuem sua capacidade de aprender. Além disso, essas manifestações de TDAH podem piorar uma deficiência de aprendizagem específica subjacente (SLD), que é uma comorbidade comum do TDAH (1,4,5).

O tratamento para o TDAH geralmente é iniciado com o objetivo de melhorar o aprendizado e promover o sucesso acadêmico. No entanto, mudanças no desempenho acadêmico resultantes do tratamento farmacológico do TDAH foram menos avaliadas em pesquisas clínicas do que mudanças em comportamentos especificamente definidos. Tais comportamentos geralmente incluem falta de atenção à tarefa, inquietação, gritaria, desorganização e hiperatividade. Esses comportamentos, em vez da melhoria acadêmica geral, também são medidos com escalas típicas de classificação de TDAH (6).

Um número relativamente pequeno de estudos clínicos avaliou o impacto dos medicamentos para o tratamento do TDAH no progresso acadêmico durante a infância ou adolescência. Alguns desses estudos (3,7) se concentraram em medidas de longo prazo, como a falta de repetência e a conclusão do ensino médio. Outra pesquisa tentou medir diretamente o efeito da medicação para o TDAH na capacidade de realizar tarefas acadêmicas específicas. Normalmente, a capacidade de resolver de forma eficiente e correta uma série de problemas aritméticos - primeiro, sem tratamento e, em seguida, tomando medicação estimulante, foi medida (8,9). Esses estudos demonstraram que tanto as drogas estimulantes à base de metilfenidato quanto as anfetaminas permitem maior velocidade, eficiência e precisão.

No entanto, estudar a velocidade e a precisão aritmética para determinar a utilidade de um medicamento no ambiente escolar pode ser insuficiente, uma vez que a matemática não é relevante para a maior parte do material acadêmico e das habilidades que as crianças devem aprender. Para o conhecimento do investigador, nenhum estudo anterior avaliou o impacto dos medicamentos para TDAH em tarefas baseadas na linguagem, como leitura ou compreensão de leitura. No entanto, a competência em leitura, compreensão de leitura, compreensão auditiva e escrita é indiscutivelmente mais importante do que a competência em aritmética durante o ensino fundamental e se torna ainda mais essencial durante o ensino fundamental e médio. Além disso, mesmo em disciplinas aparentemente "aritméticas", como matemática e ciências, os problemas de palavras são frequentemente utilizados, de modo que a capacidade aritmética por si só é insuficiente. Finalmente, também deve ser observado que as formas mais comuns de SLD são deficiências baseadas na linguagem que se manifestam como uma fraqueza na habilidade de leitura, compreensão ou escrita, mas não na habilidade aritmética (10). Por todas essas razões, não devemos supor que testar o desempenho aritmético seja adequado para demonstrar a eficácia da medicação para o TDAH, esteja ou não um SLD coexistente.

Protocolo de estudo

Este será um estudo de braço único no qual as habilidades acadêmicas baseadas em linguagem de crianças diagnosticadas com TDAH serão avaliadas antes e durante o tratamento com guanfacina de liberação prolongada (GXR). As crianças serão diagnosticadas com TDAH usando instrumentos de classificação padrão (veja abaixo). As crianças que atendem aos critérios de inclusão e exclusão serão submetidas a testes de habilidades acadêmicas baseadas em linguagem com o teste Woodcock-Johnson III antes de iniciar o tratamento com GXR. A dose diária de GXR será então iniciada em 1 mg e titulada em 1 mg em intervalos semanais, com base na melhora significativa nas escalas de classificação de TDAH, até uma dose máxima de 4 mg. Uma vez que a melhora significativa nas manifestações de TDAH é registrada usando escalas de classificação, a titulação ascendente será interrompida e a dose será mantida. Após cinco semanas, serão feitos testes repetidos usando o WJIII. Os resultados dos testes pré e pós-medicação serão comparados para o grupo usando métodos estatísticos apropriados.

População do estudo:

Tentaremos recrutar 20 ou mais crianças com TDAH em um consultório de neurologia pediátrica suburbano bem estabelecido.

Desfecho primário de eficácia:

Estatisticamente significativo (p

Critérios de inclusão e exclusão:

Crianças entre 6 e 12 anos de idade com diagnóstico recente de TDAH do tipo desatento ou TDAH do tipo combinado serão identificadas. O diagnóstico de TDAH será estabelecido usando os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e Relacionados, versão IV, Revisão de Texto (DSM-IV TR, 2000) e a Escala de Classificação de TDAH IV (ADHD-RS; DuPaul et al., 1998 ).

Pacientes com qualquer um dos seguintes são excluídos:

• Inteligência (QI) abaixo de 85 conforme determinado por testes formais (veja abaixo).
• Síndromes genéticas identificadas ou suspeitas.
• Autismo ou outros transtornos invasivos do desenvolvimento.
• Transtornos psiquiátricos além do TDAH e transtorno desafiador opositivo.
• Doença cardíaca, hepática ou renal.
• Câncer.
• Epilepsia ou história de convulsão não febril.
• Arritmia cardíaca, bradicardia ou síncope.

• Qualquer outra condição considerada potencialmente exacerbada ou ameaçada pelo tratamento com um fármaco agonista alfa-2.

  • Tratamento prévio com medicação para TDAH não será critério de exclusão.

Triagem e início do estudo:

Crianças entre 6 e 12 anos com diagnóstico recente de TDAH tipo desatento ou tipo combinado serão identificadas. O diagnóstico de TDAH será feito por meio dos critérios do DSM-IV-TR e do ADHD-RS.

O consentimento informado apropriado para participar do estudo será obtido do(s) pai(s) da criança.

Os pacientes serão examinados quanto a condições médicas, excluindo-os do estudo. Os sinais vitais serão verificados; pacientes com valores abaixo do percentil 2 e acima do percentil 98 também serão excluídos. Um exame físico completo será realizado. Testes de inteligência usando a Escala Wechsler de Inteligência para Crianças, 4ª ed. (WISC; Wechsler, 2003). Crianças com um QI completo abaixo de 85 serão excluídas.

Haverá então um período de uma semana que servirá como um washout para qualquer medicação atualmente tomada para o TDAH.

Tratamento com medicação e teste de parâmetros de aprendizagem:

As crianças qualificadas para o estudo receberão partes selecionadas do Teste Woodcock-Johnson III (WJ-III; Woodcock et al., 2006). Utilizaremos seções deste teste avaliando fonética, fluência de leitura, compreensão de leitura e compreensão auditiva. A capacidade de escrita não será avaliada devido à influência confusa do desenvolvimento motor fino na velocidade de escrita. A habilidade matemática também não será testada.

Este teste inclui um formulário "A" e um "B". Apenas o formulário A será usado inicialmente para minimizar o efeito prático quando o teste for repetido posteriormente.

O tratamento com GXR será iniciado imediatamente após o teste e titulado durante um período de 5 semanas. A dosagem inicial será de 1 mg por dia e será titulada em intervalos semanais até uma dose máxima de 4 mg. As medidas de melhora clínica nas visitas de acompanhamento incluirão o ADHD-RS e a Escala de Melhoria de Impressão Clínica Global (Guy, 1976). Uma vez observada uma alteração no escore CGI-I < 2 ou uma diminuição no escore ADHD-RS de 30% ou mais, não aumentaremos mais a dosagem diária.

Os pacientes retornarão para 5 visitas semanais. Sinais vitais, ausculta cardíaca e um exame físico de acompanhamento de rotina serão realizados em cada visita.

Os pacientes que apresentarem efeitos adversos considerados clinicamente significativos pelo investigador, bem como efeitos adversos não graves, mas incômodos, que não respondam ao ajuste de dose, serão retirados do SRG. Eventos considerados graves serão relatados ao IRB, FDA e Shire.

Após 5 visitas, os indivíduos avaliados como tendo uma melhora significativa no ADHD-RS ou CGI-I tomarão o formulário WJ-III "B" (veja acima) começando 2 horas após tomar sua dose atual.

Análise de dados:

As pontuações dos sujeitos no WJ-III, obtidas inicialmente e depois durante o tratamento com GXR, serão comparadas por meio de um teste t unicaudal.

Continuação:

Os pacientes que se beneficiaram com o medicamento do estudo terão a opção de continuar a medicação, prescrita pelo mesmo médico, fornecida comercialmente. Se eles optarem por não continuar, o medicamento do estudo será reduzido em 1 mg (dose diária) por semana.