Språkbaserte læringsferdigheter og oppmerksomhetssvikt-hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD): Effekten av behandling med Guanfacine med vedvarende frigivelse

SPRÅKBASERTE LÆRINGSFERDIGHETER OG ADHD: VIRKNING AV BEHANDLING MED GUANFACINE MED BARE FRIGJØRING

Bakgrunn:

Barn med oppmerksomhetssvikt/hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) gjør det ofte dårlig på skolen (1,2,3). Deres langsomme akademiske fremgang skyldes vanligvis uoppmerksomhet, rastløshet, desorganisering og distraherbarhet, som alle reduserer deres evne til å lære. I tillegg kan disse manifestasjonene av ADHD forverre en underliggende spesifikk lærevansker (SLD), som er en vanlig komorbiditet av ADHD (1,4,5).

Behandling for ADHD initieres ofte med mål om å forbedre læring og fremme akademisk suksess. Likevel har endringer i akademisk prestasjoner som følge av farmakologisk behandling av ADHD blitt mindre evaluert i klinisk forskning enn endringer i spesifikt definert atferd. Slik atferd inkluderer vanligvis mangel på oppmerksomhet til oppgaven, fiksing, roping, uorganisering og hyperaktivitet. Denne atferden, snarere enn generell akademisk forbedring, er også det som måles med typiske ADHD-vurderingsskalaer (6).

Et relativt lite antall kliniske studier har vurdert effekten av medisiner for behandling av ADHD på akademisk fremgang i barne- eller ungdomsårene. Noen av disse studiene (3,7) har fokusert på langsiktige tiltak, som manglende karakteroppbevaring og endelig uteksaminering fra videregående skole. Annen forskning har forsøkt å direkte måle effekten av medisiner mot ADHD på evnen til å utføre bestemte akademiske oppgaver. Vanligvis har man målt evnen til å effektivt og korrekt løse en rekke regneproblemer – først uten behandling, og deretter mens man tar sentralstimulerende medisiner (8,9). Disse studiene har vist at både metylfenidatbaserte og amfetaminbaserte sentralstimulerende stoffer muliggjør større hastighet, effektivitet og nøyaktighet.

Å studere aritmetisk hastighet og nøyaktighet for å fastslå en medisins hjelpsomhet i skolemiljøet kan imidlertid være utilstrekkelig, siden matematikk ikke er relevant for det meste av det akademiske materialet og ferdighetene som barn er pålagt å lære. Så vidt etterforskeren vet, har ingen tidligere studier evaluert effekten av medisiner for ADHD på språkbaserte oppgaver som lesing eller leseforståelse. Likevel er kompetanse i lesing, leseforståelse, hørselsforståelse og skriving kanskje viktigere enn kompetanse i regning på grunnskolen, og blir enda viktigere på ungdomsskolen og videregående. Dessuten, selv i tilsynelatende "aritmetiske" fag som matematikk og naturfag, brukes ofte ordproblemer, slik at aritmetiske evner alene er utilstrekkelige. Til slutt bør det også bemerkes at de vanligste formene for SLD er språkbaserte funksjonshemminger som viser seg som en svakhet i lese-, forståelses- eller skriveferdigheter, men ikke aritmetiske ferdigheter (10). Av alle disse grunnene bør vi ikke anta at testing av aritmetisk ytelse er tilstrekkelig for å demonstrere effektiviteten av medisiner for ADHD, uansett om en sameksisterende SLD er tilstede eller ikke.

Studieprotokoll

Dette vil være en enarmsstudie hvor de språkbaserte akademiske ferdighetene til barn diagnostisert med ADHD vil bli vurdert før, og deretter under behandling med Guanfacine med vedvarende frigivelse (GXR). Barn vil bli diagnostisert med ADHD ved å bruke standard vurderingsinstrumenter (se nedenfor). Barn som oppfyller inkluderings- og eksklusjonskriterier vil gjennomgå testing av språkbaserte akademiske ferdigheter med Woodcock-Johnson III-testen før de starter behandling med GXR. Den daglige dosen av GXR vil deretter startes med 1 mg og titreres med 1 mg i ukentlige intervaller, basert på signifikant forbedring i ADHD-vurderingsskalaen, til en maksimal dose på 4 mg. Når signifikant forbedring i ADHD-manifestasjoner er registrert ved hjelp av vurderingsskalaer, vil oppadgående titrering stoppe og dosen opprettholdes. Etter fem uker vil gjentatt testing med WJIII bli utført. Resultatene av testing før og etter medisinering vil bli sammenlignet for gruppen ved bruk av passende statistiske metoder.

Studiepopulasjon:

Vi vil forsøke å rekruttere 20 eller flere barn med ADHD i en veletablert forstadspraksis for pediatrisk nevrologikontor.

Primært effektendepunkt:

Statistisk signifikant (s

Inkluderings- og eksklusjonskriterier:

Barn mellom 6 og 12 år med nydiagnostisert ADHD-uoppmerksom type eller ADHD-kombinert type vil bli identifisert. Diagnosen ADHD vil bli etablert ved å bruke Diagnostic and Statistical Manual of Mental and Related Disorder, versjon IV, Text Revision (DSM-IV TR, 2000) kriterier og ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS; DuPaul et al., 1998) ).

Pasienter med noe av følgende er ekskludert:

• Intelligens (IQ) under 85 som bestemt ved formell testing (se nedenfor).
• Identifiserte eller mistenkte genetiske syndromer.
• Autisme eller andre gjennomgripende utviklingsforstyrrelser.
• Andre psykiatriske lidelser enn ADHD og opposisjonell trasslidelse.
• Hjerte-, lever- eller nyresykdom.
• Kreft.
• Epilepsi eller ikke-febrile anfallshistorie.
• Hjertearytmi, bradykardi eller synkope.

• Enhver annen tilstand som anses å være potensielt forverret eller truet av behandling med et alfa-2-agonistmedikament.

  • Tidligere behandling med medisiner for ADHD vil ikke være et eksklusjonskriterium.

Screening og igangsetting av studie:

Barn mellom 6 og 12 år med nydiagnostisert ADHD-uoppmerksom type eller -kombinert type vil bli identifisert. Diagnosen ADHD vil bli stilt ved hjelp av DSM-IV -TR-kriteriene og ADHD-RS.

Passende informert samtykke til å delta i studien vil bli innhentet fra barnets forelder(e).

Pasienter vil bli screenet for medisinske tilstander som ekskluderer dem fra studien. Vitale tegn vil bli sjekket; Pasienter med verdier under 2. og over 98. persentil vil også bli ekskludert. En omfattende fysisk undersøkelse vil bli utført. Intelligenstesting ved bruk av Wechsler Intelligence Scale for Children, 4. utg. (WISC; Wechsler, 2003) vil bli fremført. Barn med fullskala IQ under 85 vil bli ekskludert.

Det vil da være en ukes periode som vil fungere som en utvasking for alle medisiner som tas for ADHD.

Behandling med medisiner og testing av læringsparametere:

Barn som kvalifiserer for studien vil bli administrert utvalgte deler av Woodcock-Johnson Test III (WJ-III; Woodcock et al., 2006). Vi vil bruke deler av denne testen som evaluerer fonetikk, leseflyt, leseforståelse og lytteforståelse. Skriveevnen vil ikke bli vurdert på grunn av den forvirrende påvirkningen av finmotorisk utvikling på skrivehastigheten. Matematiske ferdigheter vil heller ikke bli testet.

Denne testen inkluderer en "A" og en "B" form. Kun A-skjemaet vil bli brukt innledningsvis for å minimere øvingseffekten når testen senere gjentas.

Behandling med GXR vil startes umiddelbart etter testing, og titreres over en 5-ukers periode. Startdosen vil være 1 mg daglig og titreres i ukentlige intervaller til en maksimal dose på 4 mg. Kliniske forbedringstiltak ved oppfølgingsbesøk vil inkludere ADHD-RS og Clinical Global Impression- Improvement Scale (Guy, 1976). Når en endring i CGI-I-skåren på < 2 eller en reduksjon i ADHD-RS-skåren på 30 % eller mer er notert, vil vi ikke øke den daglige dosen ytterligere.

Pasientene kommer tilbake for 5 ukentlige besøk. Vitale tegn, hjerteauskultasjon og en rutinemessig oppfølging av fysisk undersøkelse vil bli utført ved hvert besøk.

Pasienter som opplever bivirkninger som etterforskeren vurderer å være klinisk signifikante, samt ikke-alvorlige, men plagsomme bivirkninger som ikke reagerer på dosejustering, vil bli tatt av SRG. Hendelser som vurderes å være alvorlige vil bli rapportert til IRB, FDA og Shire.

Etter 5 besøk vil forsøkspersoner som vurderes å ha hatt en betydelig forbedring i ADHD-RS eller CGI-I ta WJ-III "B"-skjemaet (se ovenfor) fra og med 2 timer etter å ha tatt sin nåværende dose.

Dataanalyse:

Forsøkspersonenes skårer på WJ-III, oppnådd innledningsvis og deretter under behandling med GXR, vil bli sammenlignet med en ensidig t-test.

Fortsettelse:

Pasienter som har hatt nytte av studiemedikamentet vil få muligheten til å fortsette med medisinen, foreskrevet av samme lege, levert kommersielt. Hvis de velger å ikke fortsette, vil studiemedisinen trappes ned med 1 mg (daglig dosering) per uke.