Habilidades de aprendizaje basadas en el lenguaje y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): impacto del tratamiento con guanfacina de liberación sostenida

HABILIDADES DE APRENDIZAJE BASADO EN LENGUAJE Y TDAH: IMPACTO DEL TRATAMIENTO CON GUANFACINA DE LIBERACIÓN SOSTENIDA

Fondo:

Los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a menudo tienen un desempeño deficiente en la escuela (1,2,3). Su lento progreso académico suele atribuirse a la falta de atención, inquietud, desorganización y distracción, todo lo cual disminuye su capacidad de aprender. Además, estas manifestaciones del TDAH pueden empeorar una discapacidad específica de aprendizaje (SLD, por sus siglas en inglés) subyacente, que es una comorbilidad común del TDAH (1,4,5).

El tratamiento para el TDAH a menudo se inicia con el objetivo de mejorar el aprendizaje y fomentar el éxito académico. Sin embargo, los cambios en el rendimiento académico resultantes del tratamiento farmacológico del TDAH han sido menos evaluados en la investigación clínica que los cambios en los comportamientos específicamente definidos. Dichos comportamientos suelen incluir falta de atención a la tarea, inquietud, gritos, desorganización e hiperactividad. Estos comportamientos, en lugar de la mejora académica general, también son los que se miden con las escalas de calificación típicas del TDAH (6).

Un número relativamente pequeño de estudios clínicos ha evaluado el impacto de los medicamentos para el tratamiento del TDAH en el progreso académico durante la niñez o la adolescencia. Algunos de estos estudios (3,7) se han centrado en medidas a largo plazo, como la falta de repetición de grado y la graduación final de la escuela secundaria. Otra investigación ha tratado de medir directamente el efecto de la medicación para el TDAH en la capacidad de realizar determinadas tareas académicas. Por lo general, se ha medido la capacidad para resolver de manera eficiente y correcta una serie de problemas aritméticos, primero, sin tratamiento, y luego mientras se toman medicamentos estimulantes (8,9). Estos estudios han demostrado que tanto las drogas estimulantes basadas en metilfenidato como las basadas en anfetamina permiten una mayor velocidad, eficiencia y precisión.

Sin embargo, estudiar la velocidad y precisión aritmética para determinar la utilidad de un medicamento en el entorno escolar puede ser insuficiente, ya que las matemáticas no son relevantes para la mayoría del material académico y las habilidades que los niños deben aprender. Según el conocimiento del investigador, ningún estudio previo ha evaluado el impacto de los medicamentos para el TDAH en las tareas basadas en el lenguaje, como la lectura o la comprensión lectora. Sin embargo, la competencia en lectura, comprensión de lectura, comprensión auditiva y escritura es posiblemente más importante que la competencia en aritmética durante la escuela primaria, y se vuelve aún más esencial durante la escuela intermedia y secundaria. Además, incluso en materias aparentemente "aritméticas", como las matemáticas y las ciencias, a menudo se utilizan problemas verbales, de modo que la capacidad aritmética por sí sola es insuficiente. Finalmente, también se debe señalar que las formas más comunes de SLD son discapacidades basadas en el lenguaje que se manifiestan como una debilidad en la lectura, comprensión o escritura, pero no en la habilidad aritmética (10). Por todas estas razones, no debemos suponer que las pruebas de rendimiento aritmético son adecuadas para demostrar la eficacia de la medicación para el TDAH, ya sea que exista o no una SLD coexistente.

Protocolo de estudio

Este será un estudio de un solo grupo en el que se evaluarán las habilidades académicas basadas en el lenguaje de los niños diagnosticados con TDAH antes y luego durante el tratamiento con guanfacina de liberación sostenida (GXR). Los niños serán diagnosticados con TDAH utilizando instrumentos de calificación estándar (ver a continuación). Los niños que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión se someterán a pruebas de habilidades académicas basadas en el lenguaje con la prueba Woodcock-Johnson III antes de iniciar el tratamiento con GXR. Luego, la dosis diaria de GXR se iniciará en 1 mg y se titulará en 1 mg en intervalos semanales, en función de una mejora significativa en las escalas de calificación del TDAH, hasta una dosis máxima de 4 mg. Una vez que se registre una mejora significativa en las manifestaciones del TDAH utilizando escalas de calificación, se detendrá la titulación ascendente y se mantendrá la dosis. Después de cinco semanas, se repetirán las pruebas con el WJIII. Los resultados de las pruebas previas y posteriores a la medicación se compararán para el grupo utilizando métodos estadísticos apropiados.

Población de estudio:

Intentaremos reclutar a 20 o más niños con TDAH en el entorno de un consultorio de neurología pediátrica suburbana bien establecido.

Criterio principal de valoración de la eficacia:

Estadísticamente significativo (p

Los criterios de inclusión y exclusión:

Se identificarán los niños entre las edades de 6 a 12 años con diagnóstico reciente de TDAH tipo inatento o tipo combinado de TDAH. El diagnóstico de TDAH se establecerá utilizando los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y Relacionados, versión IV, Revisión de Texto (DSM-IV TR, 2000) y la Escala de Calificación del TDAH IV (ADHD-RS; DuPaul et al., 1998). ).

Se excluyen los pacientes con cualquiera de los siguientes:

• Inteligencia (CI) por debajo de 85 según lo determinado por pruebas formales (ver más abajo).
• Síndromes genéticos identificados o sospechados.
• Autismo u otros trastornos generalizados del desarrollo.
• Trastornos psiquiátricos distintos del TDAH y el trastorno negativista desafiante.
• Enfermedad cardíaca, hepática o renal.
• Cáncer.
• Epilepsia o antecedentes de convulsiones no febriles.
• Arritmia cardíaca, bradicardia o síncope.

• Cualquier otra afección que se considere potencialmente exacerbada o en peligro por el tratamiento con un fármaco agonista alfa-2.

  • El tratamiento previo con medicación para el TDAH no será criterio de exclusión.

Detección e inicio de estudio:

Se identificarán los niños entre las edades de 6 a 12 años con diagnóstico reciente de TDAH tipo inatento o tipo combinado. El diagnóstico de TDAH se realizará mediante los criterios DSM-IV-TR y el TDAH-RS.

Se obtendrá el consentimiento informado apropiado de los padres del niño para participar en el estudio.

Los pacientes serán evaluados por condiciones médicas excluyéndolos del estudio. Se controlarán los signos vitales; también serán excluidos los pacientes con valores por debajo del percentil 2 y por encima del percentil 98. Se realizará un examen físico completo. Pruebas de inteligencia utilizando la escala de inteligencia de Wechsler para niños, 4ª ed. (WISC; Wechsler, 2003) se realizará. Se excluirán los niños con un coeficiente intelectual de escala completa inferior a 85.

Luego habrá un período de una semana que servirá como lavado para cualquier medicamento para el TDAH que esté tomando actualmente.

Tratamiento con medicación y prueba de parámetros de aprendizaje:

A los niños que califiquen para el estudio se les administrarán partes seleccionadas de la prueba Woodcock-Johnson III (WJ-III; Woodcock et al., 2006). Utilizaremos secciones de esta prueba para evaluar la fonética, la fluidez de lectura, la comprensión de lectura y la comprensión auditiva. No se evaluará la capacidad de escritura debido a la influencia confusa del desarrollo de la motricidad fina en la velocidad de escritura. La habilidad matemática tampoco será evaluada.

Esta prueba incluye un formulario "A" y "B". Inicialmente solo se usará el formulario A para minimizar el efecto de la práctica cuando la prueba se repita más tarde.

El tratamiento con GXR se iniciará inmediatamente después de la prueba y se titulará durante un período de 5 semanas. La dosis inicial será de 1 mg diario y se titulará en intervalos semanales hasta una dosis máxima de 4 mg. Las medidas de mejora clínica en las visitas de seguimiento incluirán la ADHD-RS y la Escala de mejora de la impresión clínica global (Guy, 1976). Una vez que se observe un cambio en la puntuación CGI-I de < 2 o una disminución en la puntuación ADHD-RS del 30 % o más, no aumentaremos más la dosis diaria.

Los pacientes regresarán para 5 visitas semanales. En cada visita se realizarán signos vitales, auscultación cardíaca y un examen físico de seguimiento de rutina.

Los pacientes que experimenten efectos adversos que el investigador considere clínicamente significativos, así como efectos adversos no graves pero molestos que no respondan al ajuste de la dosis, serán retirados del SRG. Los eventos que se consideren graves se informarán al IRB, la FDA y Shire.

Después de 5 visitas, los sujetos evaluados que han tenido una mejora significativa en ADHD-RS o CGI-I tomarán el formulario WJ-III "B" (ver arriba) comenzando 2 horas después de tomar su dosis actual.

Análisis de los datos:

Las puntuaciones de los sujetos en el WJ-III, obtenidas inicialmente y luego durante el tratamiento con GXR, se compararán mediante una prueba t de una cola.

Continuación:

A los pacientes que se hayan beneficiado del fármaco del estudio se les dará la opción de continuar con la medicación, prescrita por el mismo médico, suministrada comercialmente. Si eligen no continuar, el fármaco del estudio se reducirá gradualmente en 1 mg (dosis diaria) por semana.