Competenze di apprendimento basate sulla lingua e disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD): impatto del trattamento con Guanfacine a rilascio prolungato

COMPETENZE DI APPRENDIMENTO LINGUISTICHE E ADHD: IMPATTO DEL TRATTAMENTO CON GUANFACINE A RILASCIO PROLUNGATO

Sfondo:

I bambini con disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) spesso vanno male a scuola (1,2,3). Il loro lento progresso scolastico è tipicamente attribuibile a disattenzione, irrequietezza, disorganizzazione e distraibilità, che diminuiscono la loro capacità di apprendere. Inoltre, queste manifestazioni di ADHD possono peggiorare un sottostante disturbo specifico dell'apprendimento (SLD), che è una comorbilità comune dell'ADHD (1,4,5).

Il trattamento per l'ADHD viene spesso avviato con l'obiettivo di migliorare l'apprendimento e favorire il successo scolastico. Eppure i cambiamenti nei risultati accademici derivanti dal trattamento farmacologico dell'ADHD sono stati valutati meno nella ricerca clinica rispetto ai cambiamenti nei comportamenti specificatamente definiti. Tali comportamenti includono tipicamente mancanza di attenzione al compito, irrequietezza, richiamo, disorganizzazione e iperattività. Questi comportamenti, piuttosto che il miglioramento scolastico complessivo, sono anche ciò che viene misurato con le tipiche scale di valutazione dell'ADHD (6).

Un numero relativamente piccolo di studi clinici ha valutato l'impatto dei farmaci per il trattamento dell'ADHD sul progresso scolastico durante l'infanzia o l'adolescenza. Alcuni di questi studi (3,7) si sono concentrati su misure a lungo termine, come la mancanza di ripetenza e il conseguimento del diploma di scuola superiore. Altre ricerche hanno cercato di misurare direttamente l'effetto dei farmaci per l'ADHD sulla capacità di svolgere particolari compiti accademici. In genere, è stata misurata la capacità di risolvere in modo efficiente e corretto una serie di problemi aritmetici, prima senza trattamento e poi durante l'assunzione di farmaci stimolanti (8,9). Questi studi hanno dimostrato che sia i farmaci stimolanti a base di metilfenidato che quelli a base di anfetamine consentono una maggiore velocità, efficienza e precisione.

Tuttavia, lo studio della velocità e dell'accuratezza aritmetica per determinare l'utilità di un farmaco nell'ambiente scolastico può essere insufficiente, poiché la matematica non è rilevante per la maggior parte del materiale scolastico e delle abilità che i bambini devono apprendere. A conoscenza del ricercatore, nessuno studio precedente ha valutato l'impatto dei farmaci per l'ADHD su attività basate sul linguaggio come la lettura o la comprensione della lettura. Eppure la competenza nella lettura, nella comprensione della lettura, nella comprensione uditiva e nella scrittura è probabilmente più importante della competenza in aritmetica durante la scuola elementare e diventa ancora più essenziale durante la scuola media e superiore. Inoltre, anche in materie apparentemente "aritmetiche" come la matematica e le scienze, vengono spesso utilizzati problemi di parole, cosicché la sola abilità aritmetica è insufficiente. Infine, va anche notato che le forme più comuni di DSA sono le disabilità basate sul linguaggio che si manifestano come una debolezza nell'abilità di lettura, comprensione o scrittura, ma non nell'abilità aritmetica (10). Per tutte queste ragioni, non dovremmo presumere che il test delle prestazioni aritmetiche sia adeguato per dimostrare l'efficacia del farmaco per l'ADHD, indipendentemente dal fatto che sia presente o meno un DSA coesistente.

Protocollo di studio

Questo sarà uno studio a braccio singolo in cui verranno valutate le abilità scolastiche linguistiche dei bambini con diagnosi di ADHD prima e poi durante il trattamento con guanfacina a rilascio prolungato (GXR). Ai bambini verrà diagnosticata l'ADHD utilizzando strumenti di valutazione standard (vedi sotto). I bambini che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione saranno sottoposti a test delle abilità accademiche basate sulla lingua con il test Woodcock-Johnson III prima di iniziare il trattamento con GXR. La dose giornaliera di GXR verrà quindi iniziata a 1 mg e titolata di 1 mg a intervalli settimanali, sulla base di un miglioramento significativo nelle scale di valutazione dell'ADHD, fino a una dose massima di 4 mg. Una volta registrato un miglioramento significativo nelle manifestazioni dell'ADHD utilizzando le scale di valutazione, la titolazione verso l'alto si interromperà e la dose verrà mantenuta. Dopo cinque settimane verranno ripetuti i test utilizzando il WJIII. I risultati dei test pre e post farmaco saranno confrontati per il gruppo utilizzando metodi statistici appropriati.

Popolazione di studio:

Tenteremo di reclutare 20 o più bambini con ADHD nell'ambito di uno studio di neurologia pediatrica suburbana ben consolidato.

Endpoint primario di efficacia:

Statisticamente significativo (p

Criteri di inclusione ed esclusione:

Saranno identificati i bambini di età compresa tra 6 e 12 anni con tipo ADHD-disattento o tipo combinato ADHD. La diagnosi di ADHD sarà stabilita utilizzando i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental and Related Disorder, version IV, Text Revision (DSM-IV TR, 2000) e la ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS; DuPaul et al., 1998 ).

Sono esclusi i pazienti con una delle seguenti condizioni:

• Intelligenza (QI) inferiore a 85 come determinato da test formali (vedi sotto).
• Sindromi genetiche identificate o sospette.
• Autismo o altri disturbi pervasivi dello sviluppo.
• Disturbi psichiatrici diversi dall'ADHD e dal disturbo oppositivo provocatorio.
• Malattie cardiache, epatiche o renali.
• Cancro.
• Storia di epilessia o convulsioni non febbrili.
• Aritmia cardiaca, bradicardia o sincope.

• Qualsiasi altra condizione considerata potenzialmente esacerbata o messa in pericolo dal trattamento con un farmaco alfa-2 agonista.

  • Il precedente trattamento con farmaci per l'ADHD non sarà un criterio di esclusione.

Screening e inizio dello studio:

Saranno identificati i bambini di età compresa tra 6 e 12 anni con tipo di ADHD disattenti o di tipo combinato di nuova diagnosi. La diagnosi di ADHD sarà effettuata mediante i criteri del DSM-IV-TR e dell'ADHD-RS.

Il consenso informato appropriato per partecipare allo studio sarà ottenuto dai genitori del bambino.

I pazienti saranno sottoposti a screening per condizioni mediche che li escludono dallo studio. I segni vitali saranno controllati; saranno esclusi anche i pazienti con valori inferiori al 2° e superiori al 98° percentile. Verrà eseguito un esame fisico completo. Test di intelligenza utilizzando la Wechsler Intelligence Scale for Children, 4a ed. (WISC; Wechsler, 2003). Saranno esclusi i bambini con un QI completo inferiore a 85.

Ci sarà quindi un periodo di una settimana che servirà da esaurimento per qualsiasi farmaco attualmente assunto per l'ADHD.

Trattamento con farmaci e verifica dei parametri di apprendimento:

Ai bambini idonei per lo studio verranno somministrate porzioni selezionate del Woodcock-Johnson Test III (WJ-III; Woodcock et al., 2006). Utilizzeremo sezioni di questo test per valutare la fonetica, la fluidità della lettura, la comprensione della lettura e la comprensione dell'ascolto. L'abilità di scrittura non sarà valutata a causa dell'influenza confondente dello sviluppo motorio fine sulla velocità di scrittura. Anche l'abilità matematica non sarà testata.

Questo test include un modulo "A" e un modulo "B". Inizialmente verrà utilizzato solo il modulo A in modo da ridurre al minimo l'effetto pratico quando il test verrà ripetuto successivamente.

Il trattamento con GXR verrà avviato immediatamente dopo il test e titolato in un periodo di 5 settimane. Il dosaggio iniziale sarà di 1 mg al giorno e sarà titolato a intervalli settimanali fino a una dose massima di 4 mg. Le misure di miglioramento clinico durante le visite di follow-up includeranno l'ADHD-RS e la Clinical Global Impression- Improvement Scale (Guy, 1976). Una volta rilevata una variazione del punteggio CGI-I <2 o una diminuzione del punteggio ADHD-RS del 30% o superiore, non aumenteremo ulteriormente il dosaggio giornaliero.

I pazienti torneranno per 5 visite settimanali. Ad ogni visita verranno eseguiti segni vitali, auscultazione cardiaca e un esame fisico di follow-up di routine.

I pazienti che manifestano effetti avversi che sono giudicati dallo sperimentatore clinicamente significativi, così come effetti avversi non gravi ma fastidiosi che non rispondono all'aggiustamento della dose saranno tolti dall'SRG. Gli eventi giudicati gravi verranno segnalati all'IRB, alla FDA e a Shire.

Dopo 5 visite, i soggetti valutati per aver avuto un miglioramento significativo nell'ADHD-RS o CGI-I assumeranno la forma WJ-III "B" (vedi sopra) a partire da 2 ore dopo aver assunto la loro dose attuale.

Analisi dei dati:

I punteggi dei soggetti sul WJ-III, ottenuti inizialmente e poi durante il trattamento con GXR, saranno confrontati utilizzando un t-test a una coda.

Continuazione:

Ai pazienti che hanno beneficiato del farmaco in studio sarà data la possibilità di continuare il farmaco, prescritto dallo stesso medico, fornito commercialmente. Se scelgono di non continuare, il farmaco in studio verrà ridotto gradualmente di 1 mg (dose giornaliera) a settimana.