Op taal gebaseerde leervaardigheden en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD): impact van behandeling met guanfacine met langdurige afgifte

TAALGEBASEERDE LEERVAARDIGHEDEN EN ADHD: IMPACT VAN BEHANDELING MET GUANFACINE MET DUURZAME VRIJGAVE

Achtergrond:

Kinderen met aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) doen het vaak slecht op school (1,2,3). Hun trage studievoortgang is doorgaans te wijten aan onoplettendheid, rusteloosheid, desorganisatie en afleidbaarheid, die allemaal hun vermogen om te leren verminderen. Bovendien kunnen deze manifestaties van ADHD een onderliggende specifieke leerstoornis (SLD), een veel voorkomende comorbiditeit van ADHD, verergeren (1,4,5).

Behandeling voor ADHD wordt vaak gestart met als doel het leren te verbeteren en academisch succes te bevorderen. Toch zijn veranderingen in academische prestaties als gevolg van de farmacologische behandeling van ADHD minder geëvalueerd in klinisch onderzoek dan veranderingen in specifiek gedefinieerd gedrag. Dergelijk gedrag omvat meestal een gebrek aan aandacht voor de taak, friemelen, roepen, desorganisatie en hyperactiviteit. Dit gedrag, in plaats van algehele academische verbetering, wordt ook gemeten met typische ADHD-beoordelingsschalen (6).

Een relatief klein aantal klinische onderzoeken heeft de impact van medicijnen voor de behandeling van ADHD op de academische vooruitgang tijdens de kindertijd of adolescentie beoordeeld. Sommige van deze onderzoeken (3,7) waren gericht op maatregelen op de lange termijn, zoals het niet behalen van cijfers en uiteindelijk afstuderen van de middelbare school. Ander onderzoek heeft geprobeerd het effect van medicatie voor ADHD op het vermogen om bepaalde academische taken uit te voeren rechtstreeks te meten. Doorgaans is het vermogen gemeten om een ​​reeks rekenkundige problemen efficiënt en correct op te lossen - eerst zonder behandeling en vervolgens met stimulerende medicatie (8,9). Deze onderzoeken hebben aangetoond dat zowel op methylfenidaat gebaseerde als op amfetamine gebaseerde stimulerende middelen een grotere snelheid, efficiëntie en nauwkeurigheid mogelijk maken.

Het bestuderen van rekenkundige snelheid en nauwkeurigheid om de bruikbaarheid van een medicijn in de schoolomgeving te bepalen, kan echter onvoldoende zijn, aangezien wiskunde niet relevant is voor de meeste academische stof en vaardigheden die kinderen moeten leren. Voor zover de onderzoeker weet, hebben geen eerdere studies de impact van medicijnen voor ADHD op taalgebaseerde taken zoals lezen of begrijpend lezen geëvalueerd. Maar competentie in lezen, begrijpend lezen, auditief begrip en schrijven is aantoonbaar belangrijker dan competentie in rekenen tijdens het gymnasium, en wordt zelfs nog belangrijker tijdens de middelbare school en de middelbare school. Bovendien worden zelfs in ogenschijnlijk "rekenkundige" vakken zoals wiskunde en natuurwetenschappen vaak woordproblemen gebruikt, zodat alleen rekenvaardigheid onvoldoende is. Ten slotte moet ook worden opgemerkt dat de meest voorkomende vormen van SLD taalgerelateerde handicaps zijn die zich manifesteren als een zwakte in lees-, begrips- of schrijfvaardigheid, maar niet in rekenvaardigheid (10). Om al deze redenen mogen we er niet van uitgaan dat het testen van rekenkundige prestaties voldoende is om de effectiviteit van medicatie voor ADHD aan te tonen, ongeacht of er een naast elkaar bestaande SLD aanwezig is.

Leerprotocool

Dit zal een eenarmige studie zijn waarin de op taal gebaseerde academische vaardigheden van kinderen met de diagnose ADHD worden beoordeeld voorafgaand aan en vervolgens tijdens de behandeling met guanfacine met verlengde afgifte (GXR). Kinderen zullen worden gediagnosticeerd met ADHD met behulp van standaard beoordelingsinstrumenten (zie hieronder). Kinderen die aan de in- en uitsluitingscriteria voldoen, ondergaan een test van op taal gebaseerde academische vaardigheden met de Woodcock-Johnson III-test voordat de behandeling met GXR wordt gestart. De dagelijkse dosis GXR wordt dan gestart met 1 mg en getitreerd met 1 mg in intervallen van een week, op basis van een significante verbetering van de ADHD-beoordelingsschalen, tot een maximale dosis van 4 mg. Zodra een significante verbetering in ADHD-manifestaties is geregistreerd met behulp van beoordelingsschalen, stopt de opwaartse titratie en wordt de dosis gehandhaafd. Na vijf weken wordt er herhaald getest met de WJIII. Resultaten van pre- en post-medicatietesten zullen voor de groep worden vergeleken met behulp van geschikte statistische methoden.

Studiepopulatie:

We zullen proberen 20 of meer kinderen met ADHD te rekruteren in de setting van een gevestigde praktijk voor kinderneurologie in de voorsteden.

Primair werkzaamheidseindpunt:

Statistisch significant (blz

In- en uitsluitingscriteria:

Kinderen in de leeftijd van 6 tot 12 jaar met nieuw gediagnosticeerd ADHD-onoplettend type of ADHD-gecombineerd type zullen worden geïdentificeerd. De diagnose ADHD wordt gesteld aan de hand van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental and Related Disorder, versie IV, Text Revision (DSM-IV TR, 2000) criteria en de ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS; DuPaul et al., 1998). ).

Patiënten met een van de volgende zijn uitgesloten:

• Intelligentie (IQ) lager dan 85 zoals bepaald door formele tests (zie hieronder).
• Geïdentificeerde of vermoede genetische syndromen.
• Autisme of andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen.
• Psychische stoornissen anders dan ADHD en oppositioneel opstandige stoornis.
• Hart-, lever- of nierziekte.
• Kanker.
• Voorgeschiedenis van epilepsie of niet-koortsstuipen.
• Hartritmestoornissen, bradycardie of syncope.

• Elke andere aandoening die mogelijk wordt verergerd of in gevaar wordt gebracht door behandeling met een alfa-2-agonist.

  • Voorafgaande behandeling met medicatie voor ADHD zal geen uitsluitingscriterium zijn.

Screening en start van de studie:

Kinderen in de leeftijd van 6 tot 12 jaar met nieuw gediagnosticeerd ADHD-onoplettend type of -gecombineerd type zullen worden geïdentificeerd. De diagnose ADHD wordt gesteld aan de hand van de DSM-IV-TR-criteria en de ADHD-RS.

Passende geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek zal worden verkregen van de ouder(s) van het kind.

Patiënten zullen worden gescreend op medische aandoeningen die hen uitsluiten van de studie. Vitale functies worden gecontroleerd; patiënten met waarden onder het 2e en boven het 98e percentiel worden ook uitgesloten. Er zal een uitgebreid lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd. Intelligentietesten met behulp van de Wechsler Intelligence Scale for Children, 4e ed. (WISC; Wechsler, 2003) zal worden opgevoerd. Kinderen met een volledig IQ onder de 85 worden uitgesloten.

Er zal dan een periode van een week zijn die zal dienen als een wash-out voor elk momenteel ingenomen medicijn voor ADHD.

Behandeling met medicatie en testen van leerparameters:

Kinderen die in aanmerking komen voor het onderzoek zullen geselecteerde delen van de Woodcock-Johnson Test III (WJ-III; Woodcock et al., 2006) toegediend krijgen. We zullen delen van deze test gebruiken om fonetiek, vloeiend lezen, begrijpend lezen en begrijpend luisteren te evalueren. Schrijfvaardigheid wordt niet beoordeeld vanwege de verwarrende invloed van de fijne motorische ontwikkeling op de schrijfsnelheid. Wiskundig vermogen wordt ook niet getest.

Deze test omvat een "A" en een "B" formulier. Alleen het A-formulier wordt in eerste instantie gebruikt om het oefeneffect te minimaliseren wanneer de test later wordt herhaald.

De behandeling met GXR wordt onmiddellijk na het testen gestart en getitreerd over een periode van 5 weken. De aanvangsdosis is 1 mg per dag en wordt in wekelijkse intervallen getitreerd tot een maximale dosis van 4 mg. Klinische verbeteringsmaatregelen bij vervolgbezoeken omvatten de ADHD-RS en de Clinical Global Impression- Improvement Scale (Guy, 1976). Zodra een verandering in de CGI-I-score van < 2 of een afname van de ADHD-RS-score van 30% of meer wordt geconstateerd, zullen we de dagelijkse dosering niet verder verhogen.

Patiënten komen terug voor 5 wekelijkse bezoeken. Vitale functies, cardiale auscultatie en een routine lichamelijk vervolgonderzoek zullen bij elk bezoek worden uitgevoerd.

Patiënten die bijwerkingen ondervinden die door de onderzoeker als klinisch significant worden beoordeeld, evenals niet-ernstige maar hinderlijke bijwerkingen die niet reageren op dosisaanpassing, zullen van de SRG worden gehaald. Gebeurtenissen die als ernstig worden beoordeeld, worden gerapporteerd aan de IRB, FDA en Shire.

Na 5 bezoeken zullen proefpersonen die beoordeeld worden als een significante verbetering in de ADHD-RS of CGI-I, de WJ-III "B"-vorm (zie hierboven) aannemen vanaf 2 uur na inname van hun huidige dosis.

Gegevensanalyse:

De scores van de proefpersonen op de WJ-III, aanvankelijk verkregen en daarna tijdens de behandeling met GXR, zullen worden vergeleken met behulp van een eenzijdige t-toets.

Voortzetting:

Patiënten die baat hebben gehad bij het onderzoeksgeneesmiddel, krijgen de mogelijkheid om de door dezelfde arts voorgeschreven medicatie voort te zetten die in de handel wordt geleverd. Als ze ervoor kiezen om niet door te gaan, wordt het studiegeneesmiddel afgebouwd met 1 mg (dagelijkse dosering) per week.