Umiejętności uczenia się oparte na języku i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD): wpływ leczenia Guanfacyną o przedłużonym uwalnianiu

UMIEJĘTNOŚCI NAUKI JĘZYKOWEJ A ADHD: WPŁYW LECZENIA GUANFACYNY O PRZEDŁUŻONYM UWALNIANIU

Tło:

Dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) często źle radzą sobie w szkole (1,2,3). Ich powolny postęp w nauce jest zwykle spowodowany nieuwagą, niepokojem, dezorganizacją i rozproszeniem uwagi, które zmniejszają ich zdolność uczenia się. Dodatkowo, te przejawy ADHD mogą pogorszyć podstawowe specyficzne trudności w uczeniu się (SLD), które są częstym współwystępowaniem ADHD (1,4,5).

Leczenie ADHD jest często inicjowane w celu usprawnienia procesu uczenia się i wspierania sukcesów w nauce. Jednak zmiany w osiągnięciach akademickich wynikające z leczenia farmakologicznego ADHD były mniej oceniane w badaniach klinicznych niż zmiany w ściśle określonych zachowaniach. Takie zachowania zazwyczaj obejmują brak uwagi na zadaniu, wiercenie się, wyzywanie, dezorganizację i nadpobudliwość. Te zachowania, a nie ogólna poprawa w nauce, są również mierzone za pomocą typowych skal oceny ADHD (6).

Stosunkowo niewielka liczba badań klinicznych oceniała wpływ leków stosowanych w leczeniu ADHD na postępy w nauce w dzieciństwie lub okresie dojrzewania. Niektóre z tych badań (3,7) koncentrowały się na środkach długoterminowych, takich jak brak powtarzania klas i ostateczne ukończenie szkoły średniej. W innych badaniach próbowano bezpośrednio zmierzyć wpływ leków na ADHD na zdolność wykonywania określonych zadań akademickich. Zwykle mierzono zdolność do sprawnego i poprawnego rozwiązywania szeregu problemów arytmetycznych – najpierw bez leczenia, a następnie podczas przyjmowania leków pobudzających (8,9). Badania te wykazały, że zarówno leki pobudzające na bazie metylofenidatu, jak i amfetaminy umożliwiają większą szybkość, skuteczność i dokładność.

Badanie szybkości i dokładności arytmetycznej w celu określenia przydatności leku w środowisku szkolnym może być jednak niewystarczające, ponieważ matematyka nie jest odpowiednia dla większości materiałów akademickich i umiejętności, których dzieci muszą się nauczyć. Zgodnie z wiedzą badacza żadne wcześniejsze badania nie oceniały wpływu leków na ADHD na zadania językowe, takie jak czytanie lub czytanie ze zrozumieniem. Jednak umiejętność czytania, rozumienia tekstu pisanego, rozumienia ze słuchu i pisania jest prawdopodobnie ważniejsza niż umiejętność arytmetyki w szkole podstawowej i staje się jeszcze ważniejsza w gimnazjum i szkole średniej. Co więcej, nawet w pozornie „arytmetycznych” przedmiotach, takich jak matematyka i nauki ścisłe, często wykorzystuje się problemy tekstowe, tak że same zdolności arytmetyczne są niewystarczające. Na koniec należy również zauważyć, że najpowszechniejszymi formami SLD są niepełnosprawność językowa, która objawia się słabością umiejętności czytania, rozumienia lub pisania, ale nie zdolności arytmetycznych (10). Z tych wszystkich powodów nie powinniśmy zakładać, że testowanie wyników arytmetycznych jest wystarczające do wykazania skuteczności leków na ADHD, niezależnie od tego, czy współistniejący SLD jest obecny, czy nie.

Protokół badania

Będzie to jednoramienne badanie, w którym oceniane będą umiejętności językowe dzieci, u których zdiagnozowano ADHD, przed i podczas leczenia guanfacyną o przedłużonym uwalnianiu (GXR). Dzieci będą diagnozowane z ADHD za pomocą standardowych instrumentów oceny (patrz poniżej). Dzieci spełniające kryteria włączenia i wyłączenia zostaną poddane testowi umiejętności akademickich opartych na języku za pomocą testu Woodcocka-Johnsona III przed rozpoczęciem leczenia GXR. Dawka dzienna GXR zostanie następnie rozpoczęta od 1 mg i stopniowo zwiększana o 1 mg w odstępach tygodniowych, w oparciu o znaczną poprawę w skalach oceny ADHD, aż do maksymalnej dawki 4 mg. Po zarejestrowaniu znaczącej poprawy objawów ADHD za pomocą skal oceny, zwiększanie dawki zostanie zatrzymane i dawka zostanie utrzymana. Po pięciu tygodniach zostaną przeprowadzone powtórne testy przy użyciu WJIII. Wyniki badań przed i polekowych zostaną porównane dla grupy przy użyciu odpowiednich metod statystycznych.

Badana populacja:

Podejmiemy próbę rekrutacji 20 lub więcej dzieci z ADHD w dobrze ugruntowanej przychodni neurologii dziecięcej na przedmieściach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy skuteczności:

Istotne statystycznie (s

Kryteria włączenia i wyłączenia:

Zidentyfikowane zostaną dzieci w wieku od 6 do 12 lat z nowo zdiagnozowanym ADHD typu nieuważnego lub typu złożonego ADHD. Diagnoza ADHD zostanie ustalona przy użyciu kryteriów Diagnostic and Statistical Manual of Mental and related Disorder, wersja IV, Text Revision (DSM-IV TR, 2000) oraz Skali oceny ADHD IV (ADHD-RS; DuPaul i in., 1998) ).

Pacjenci z którymkolwiek z poniższych są wykluczeni:

• Inteligencja (IQ) poniżej 85 na podstawie formalnych testów (patrz poniżej).
• Zidentyfikowane lub podejrzewane zespoły genetyczne.
• Autyzm lub inne całościowe zaburzenia rozwojowe.
• Zaburzenia psychiczne inne niż ADHD i zaburzenie opozycyjno-buntownicze.
• Choroby serca, wątroby lub nerek.
• Nowotwór.
• Padaczka lub historia napadów bez gorączki.
• Arytmia serca, bradykardia lub omdlenie.

• Każdy inny stan uważany za potencjalnie zaostrzony lub zagrożony przez leczenie lekiem będącym agonistą alfa-2.

  • Wcześniejsze leczenie lekami na ADHD nie będzie kryterium wykluczenia.

Badanie przesiewowe i rozpoczęcie badania:

Zidentyfikowane zostaną dzieci w wieku od 6 do 12 lat z nowo zdiagnozowanym ADHD typu nieuważnego lub typu mieszanego. Diagnoza ADHD zostanie postawiona za pomocą kryteriów DSM-IV-TR i ADHD-RS.

Odpowiednia świadoma zgoda na udział w badaniu zostanie uzyskana od rodzica/rodziców dziecka.

Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem schorzeń wykluczających ich z badania. Oznaki życiowe zostaną sprawdzone; pacjenci z wartościami poniżej 2. i powyżej 98. percentyla również zostaną wykluczeni. Zostanie przeprowadzone kompleksowe badanie fizykalne. Testy inteligencji przy użyciu skali inteligencji Wechslera dla dzieci, wyd. 4. (WISC; Wechsler, 2003). Dzieci z pełnym IQ poniżej 85 zostaną wykluczone.

Następnie nastąpi tygodniowy okres, który posłuży jako wypłukanie wszelkich obecnie przyjmowanych leków na ADHD.

Leczenie lekami i badanie parametrów uczenia się:

Dzieciom kwalifikującym się do badania zostaną podane wybrane fragmenty III Testu Woodcocka-Johnsona (WJ-III; Woodcock i in., 2006). Będziemy wykorzystywać sekcje tego testu oceniające fonetykę, płynność czytania, rozumienie tekstu czytanego i rozumienie ze słuchu. Umiejętność pisania nie będzie oceniana ze względu na zakłócający wpływ rozwoju małej motoryki na szybkość pisania. Zdolności matematyczne również nie będą sprawdzane.

Ten test obejmuje formularz „A” i „B”. Tylko formularz A będzie używany początkowo, aby zminimalizować efekt praktyki, gdy test zostanie później powtórzony.

Leczenie GXR zostanie rozpoczęte natychmiast po badaniu i będzie miareczkowane przez okres 5 tygodni. Dawka początkowa będzie wynosić 1 mg na dobę i będzie zwiększana w odstępach tygodniowych do maksymalnej dawki 4 mg. Pomiary poprawy klinicznej podczas wizyt kontrolnych będą obejmowały ADHD-RS i Skalę Poprawy Ogólnego Wrażenia Klinicznego (Guy, 1976). Po zauważeniu zmiany wyniku CGI-I < 2 lub spadku wyniku ADHD-RS o 30% lub więcej, nie będziemy dalej zwiększać dziennej dawki.

Pacjenci będą wracać na 5 tygodniowych wizyt. Podczas każdej wizyty przeprowadzane będą czynności życiowe, osłuchiwanie serca i rutynowe kontrolne badanie fizykalne.

Pacjenci, u których wystąpią działania niepożądane, które badacz uzna za istotne klinicznie, a także mniej poważne, ale uciążliwe działania niepożądane, które nie reagują na dostosowanie dawki, zostaną wycofani z SRG. Zdarzenia uznane za poważne zostaną zgłoszone do IRB, FDA i Shire.

Po 5 wizytach osoby ocenione jako mające znaczną poprawę w ADHD-RS lub CGI-I przyjmą formularz WJ-III „B” (patrz powyżej) rozpoczynając 2 godziny po przyjęciu ich aktualnej dawki.

Analiza danych:

Wyniki pacjentów na WJ-III, uzyskane początkowo, a następnie podczas leczenia GXR, zostaną porównane przy użyciu jednostronnego testu t.

Kontynuacja:

Pacjenci, którzy odnieśli korzyści z badanego leku, będą mieli możliwość kontynuowania leczenia, przepisanego przez tego samego lekarza, dostępnego w handlu. Jeśli zdecydują się nie kontynuować, dawka badanego leku zostanie zmniejszona o 1 mg (dawka dzienna) tygodniowo.